原发性肝细胞癌临床路径表单.docx

原发性肝细胞癌临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性肝细胞癌（ICD-10： C22.0）行部分肝切除或肝叶切除术（ICD-9-CM-3： 50.22/50.3）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：1218天日期住院第1天住院第25天住院第36天 （术前第1天）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成住院病历和首次病程记录开实验室检查单上级医师查房初步确定诊治方案和特殊检查项目上级医师查房完成术前准备与术前评 估完成必要的相关科室会 诊根据检查检验等，进行术 前讨论，确定治疗方案手术医嘱住院医师完成上级医师 查房记录、术前小结等完成术前总结（拟行手术 方式、手术关键步骤、术 中注意事项等）向患者及家属交待病情、 手术安排及围术期注意 事项签署手术知情同意书（含 标本处置）、自费用品协 议书、输血同意书、麻醉 同意书或授权委托书重点医嘱长期医嘱外科二级或三级护理常 规饮食：根据患者情况而定 专科基础用药：保肝类药 物、维生素K1临时医嘱血常规+血型、尿常规、 大便常规+隐血凝血功能、电解质、肝功 能、肾功能、肿瘤标志物、 感染性疾病筛查心电图、X线胸片 肝脏增强CT/CTA平扫+增 强或肝脏增强MRI/MRA, 和（或）肝胆胰腺超声必 要时行血气分析、肺功 能、超声心动图、选择性 腹腔动脉造影、超声引导 下诊断性穿刺、钡餐、胃 镜吲哚氯绿清除率（ICGR）/ 瞬时弹性成像长期医嘱外科二级或三级护理常 规患者既往基础用药专科基础用药：保肝类药 物、维生素K1术前镇痛其它相关治疗临时医嘱相关专科医师的会诊复查有异常的检验及检 查结果肝脏三维重建，评估肝脏 肿物切除术后残余肝脏 体积长期医嘱见左列临时医嘱术前医嘱：1）常规准备明日于静吸 复合麻醉下拟行肝癌切 除术2）备皮3）药物过敏试验4）术前禁食46小时， 禁水24小时5）必要时行肠道准备（清 洁肠道）6）麻醉前用药7）术前留置胃管和尿管术中特殊用药带药备血带影像学资料入手术室必要时预约ICU主要护理工作入院介绍入院评估静脉抽血健康教育活动指导、饮食指导患者相关检查配合的指导疾病知识指导心理支持患者活动：无限制饮食：根据患者情况而定心理支持入院介绍入院评估静脉抽血健康教育活动指导、饮食指导病人相关检查配合的指导疾病知识指导心理支持病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第47天（手术日）住院第58天 （术后第1天）术前及术中术后主 要 诊 疗 工 作送患者入手术室麻醉准备，监测生命体征施行手术保持各引流管通畅解剖标本，送病理检查麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状检查手术伤，更换敷料分析实验室检查结果维持水电解质平衡住院医师完成常规病程记录重点医嘱长期医嘱肝癌常规护理禁食临时医嘱液体治疗相应治疗（视情况）手术前0.5小时预防使用抗菌药物长期医嘱肝癌术后常规护理 一级护理禁食监测生命体征记录24小时液体出入量常规雾化吸入，一天两次胃管接负压瓶吸引并记量（酌情）腹腔引流管接负压吸引并记量尿管接尿袋记尿量预防性抗生素使用（酌情）监测血糖（酌情）必要时测定中心静脉压必要时使用制酸剂及生长抑素必要时降低门脉压力预防腹水形成临时医嘱吸氧液体治疗术后当天查血常规和血电解质必要时查肝功能、凝血功能等明晨查血常规、生化和肝功能等长期医嘱患者既往基础用药（见左列）肠外营养治疗临时医嘱液体治疗及纠正水电解质失 衡复查实验室检查（如血常规、 血生化等）（视情况）更换手术伤敷料必要时测定中心静脉压根据病情变化施行相关治疗主要护理工作术晨按医嘱留置尿管健康教育饮食指导：禁食、禁水指导术前注射麻醉用药后注意事项安排陪送患者入手术室心理支持夜间巡视术后活动：去枕平卧6小时，协 助改变体位及足部活动吸氧、禁食、禁水密切观察患者情况疼痛护理生活护理（一级护理）皮肤、腔、会阴护理管道护理及指导记录24小时出入量营养支持护理心理支持体位与活动：协助翻身、取 半坐或斜坡卧位密切观察患者病情变化饮食：禁食、禁水疼痛护理生活护理（一级护理）皮肤护理管道护理及指导记录24小时出入量营养支持护理心理支持夜间巡视病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第610天 （术后第23天）住院第813天 （术后46天）住院第1218天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状复查实验室检查住院医师完成常规病程记录必要时予相关特殊检查上级医师查房观察腹部、肠功能恢复情况观察引流量和颜色根据手术情况和术后病理结果，进 行肿瘤分期与后续治疗评定住院医师完成常规病程记录必要时予相关特殊检查上级医师查房明确是否符合出院标准通知出院处通知患者及其家属出院完成出院记录、病案首页、 出院证明书等向患者告知出院后注意事 项，如康复计划、返院复 诊、后续治疗及相关并发 症的处理等出院小结、出院证明及出 院须知并交患者或家属重点医嘱长期医嘱继续监测生命体征（视情况）拔除引流管（视情况）拔除胃管（视情况）拔除尿管（视情况）肠外营养支持或液体治疗无感染证据时停用抗菌药物临时医嘱液体治疗及纠正水电解质失 衡复查实验室检查（如血常规、 血生化等）（视情况）更换手术伤敷料必要时测定中心静脉压长期医嘱二级或三级护理（视情况）肛门排气后改流质饮食/半流质饮 食拔除深静脉留置管（视情况）停止记24小时出入量逐步减少或停止肠外营养或液体治 疗伤换药/拆线（视情况）临时医嘱复查血常规、生化、肝功能等必要时行X线胸片、CT、超声等检 查出院医嘱出院相关用药出院医嘱出院相关用药主要护理工作体位与活动：取半坐或斜坡卧 位，指导床上或床边活动饮食:指导流质或半流质饮食疼痛护理及指导协助或指导生活护理观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况记录24小时出入量营养支持护理心理支持（患者及家属）康复指导（运动指导）夜间巡视体位与活动：自主体位，鼓励离床 活动指导半流质饮食协助或指导生活护理观察患者腹部体征情况营养支持护理康复指导夜间巡视出院指导办理出院手续复诊时间作息、饮食、活动服药指导日常保健清洁卫生疾病知识及后续治疗病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名