慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识(2022)要点.docx

慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识2022 ）要点
近40年来，尽管我国心力衰竭（心、衰）的住院病死率已显著下降，但患 病率仍持续上升，对民众健康造成重大危害，并增加了社会卫生经济负担。
对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF ）［左心室射血分数（LVEF ） <40%］ 的治疗，本世纪初在一系列大型随机对照临床试验证据的基础上，形成了 以改善心衰远期预后为主要目标的“金三角【血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI ） /血管紧张素受体拮抗剂（ARB ） +。受体阻滞剂（BB ） +盐皮质
激素受体拮抗剂（MRA ）］治疗模式。近年来，多种能改善预后的新型心 衰治疗药物不断涌现，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI ）、钠 -葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i ）、伊伐布雷定、可溶性鸟苷酸环化 酶（sGC ）刺激剂、选择性肌球蛋白激动剂OM。其中，ARNI和SGLT2i 的大量临床获益证据，使得改善HFrEF预后的药物治疗模式从“金三角”晋 阶为“新四联”ARN 或ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA）。新近的研究表
明，与传统的“金三角”治疗相比，尽早联合使用“新四联”药物治疗，能够 进一步降低HFrEF患者全因死亡、心、血管死亡和因心衰住院的风险，延 长无事件生存期。射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF ）（LVEF41%〜 49% ）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF ） （LVEF >50% ）常常被同时 纳入临床试验，以往多项药物试验均未获得改善HFpEP/HFmrEF临床预
后的结果。近两年终于有了突破性进展，SGLT2i和ARNI治疗HFpEF （部 分包含HFmrEF ）的临床研究结果，改写了没有药物能够改善HFpEF远 期预后的历史。近年来，心衰药物临床试验的突破还体现在对慢性心、衰急 性失代偿期用药的探索上，SGLT2i和ARNI在急性期启动方面也率先取得 了一定的临床证据。
然而，无论是“金三角”还是“新四联”，尽管已有大量的获益证据，在临床 实践中却存在严重应用不足的问题。在长期维持、充足剂量用药方面，仍 然存在较大的改进空间。
1慢性心力衰竭治疗药物的使用原则
使用心衰治疗药物之前，应对患者进行全面临床评估，与决策路径密切相 关的血流动力学情况、体液潴留状况和利钠肽［B型利钠肽（BNP ） /N末 端B型利钠肽原（NT-proBNP ）］水平应作为评估的三要素（附表1 ）。 在临床实践中，心衰患者的病情往往不断变化，应及时、反复进行临床评 估，并及时调整决策路径。
1.1改善心力衰竭预后药物的适应证与禁忌证（表1）
1.2 “新四联”药物的启动原则
尽早启动：本共识特别强调，对所有HFrEF患者，无禁忌证的情况下，
，即“新四联”治疗，
应尽早启动 ARNI (或 ACEI/ARB)+SGLT2i+BB+MRA
以改善预后。
安全启动：由于“新四联”药物都具有一定程度的降压作用，因此患者基
线血压水平决定了启动的模式。本共识参考心衰药物大型临床试验纳入和 排除标准，并结合临床实践经验，提出收缩压＞1mmHg为安全启动”
新四联”的条件。
小剂量药物联合优先，逐渐递增剂量：为尽早达成“新四联”，应优先联
合药物治疗；为减少联合启动可能存在的低血压风险，强调小剂量药物联 合启动；同时也强调在患者耐受的范围内及时递增药物剂量［尤其是ARNI
(或ACEI/ARB )和BB］，—般建议在4周内递增至目标剂量或最大耐受 剂量。
分步启动：即使采用最小剂量部分患者仍不能耐受”新四联”药物同时
启动，则可以先启动1〜2类药物，若患者能够耐受，则在2〜4周内逐 渐达成“新四联”，并逐步递增剂量至目标剂量或最大耐受剂量。
个体化原则：应根据患者个体情况和药物特点进行临床决策。
1.3使用剂量
如前所述，为尽早达成“新四联”，建议小剂量药物联合启动，再逐渐递增 剂量，因此使用这些改善心衰预后的药物时，存在起始剂量和目标剂量的 不同（表2），尤其是ARNI （或ACEI/ARB）和BB。对于一些特殊情况， 如肝肾功能不全或血压较低等
1.4使用注意事项
使用改善心力衰竭预后药物的主要注意事项（表4）
肾功能不全时“新四联”药物的调整原则

高钾血症时”新四联”药物的调整原则
2慢性稳定期（门诊）心衰药物治疗的临床决策路径
临床决策路径旨在帮助和指导临床医师更好地把握治疗原则，需要强调的 是，任何决策路径都无法涵盖所有临床情况，临床实践中对患者进行个体 化分析和处理，仍然十分重要。
2.1慢性稳定期（门诊）HFrEF患者的药物治疗临床决策路径（图1）
2.1.1 HFrEF患者收缩压＞1mmHg时的临床决策路径
（1）建议同时启动ARNI （或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB，并密切随 访血压、体液潴留情况、利钠肽水平，及时对药物剂量进行调整（ARNI ： 沙库巴曲缬沙坦）（ACEI：卡托普利、依那普利、赖诺普利雷米普利、 贝那普利）（ARB :坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦）（SGLT2i :达格列净、恩 格列净、索格列净）（BB：比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔）
（2）在ARNI可获取的情形下应优先、直接启动ARNI治疗。对正在服 用ARB者，可直接换用ARNI ；对正在服用ACEI的患者，则须ACEI停 用36h后，方可换用ARNI治疗。
（3）应及早启动SGLT2i的治疗。
（4）对于BB已经达到目标剂量或最大耐受量，窦性心率仍》70次/min者， 应给予伊伐布雷定，将心率控制于60次/min左右；心房颤动心室率仍》 110次/min者，建议加用洋地黄类药物或胺碘酮以及必要时手术处理以 控制心室率。
（5 ）对已经接受 ARNI （或 ACEI/ARB ）、SGLT2i 和 BB 治疗，若 eGFR >30ml/ （min 1.73m2 ），血钾 <5.0mmol/L，则应加用 MRA。（MRA : 螺内酯、依普利酮）
（6）对于NYHA心功能分级〜级的患者，在“新四联”药物治疗的基础上， 仍有心衰症状，可考虑使用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。
2.1.2 HFrEF患者收缩压＜90mmHg时的临床决策路径
对于这类患者，寻找和去除导致血压低的病因、诱因尤为重要。在对因治 疗基础上，建议给予地高辛增加心肌收缩力；若存在显著的体液潴留，建 议强心同时加强利尿经过处理，收缩压稳定于1mmHg 以上，则及 早按照收缩压＞1mmHg 的路径启动“新四联”药物。
2.1.3 HFrEF患者90mmHg《收缩压＜1mmHg时的临床决策路径
若临床状况稳定，则按照收缩压＞1mmHg的路径启动“新四联”药物，
但应谨慎地从最小剂量起，并密切监测血压、症状和体征的变化；临床不 稳定则按照收缩压＜90mmHg的路径处理。
2.2慢性稳定期（门诊）射血分数保留的心力衰竭（HFpEF ）患者的药物 治疗临床决策路径（图2）
HFpEF患者应尽量筛查其潜在病因，并给予相应的药物治疗，如冠心病、 高血压、心房颤动、糖尿病、肥胖等。利尿剂可改善体液潴留所致的症状 对收缩压＞1mmHg的HFpEF患者，应该尽早启动SGLT2i，以降低心
血管死亡和心衰住院的风险。SGLT2i对低体重HFpEF患者的治疗获益尚 未明确。对收缩压＞1mmHg的HFpEF患者，建议启动ARNI （尤其
适用于LVEF低于正常的患者），以改善患者生活质量、降低心血管死亡
和心住院率。
3急性失代偿期（急诊/住院）心衰药物治疗的临床决策路径（图3 ）
大多数患者存在容量超负荷，需迅速静脉使用祥利尿剂，同时去除导致 心衰恶化的诱因和治疗病因。对重症患者，临床处理首先必须积极稳定血 流动力学、维持生命体征，绝大多数患者需要静脉用药（附表4），对严重 危及生命的患者，需要机械辅助呼吸或循环等手段进行救治。待患者血流 动力学稳定后（本共识出于安全启动“新四联”药物的考虑，对“血流动力学 稳定”做了明确的定义见附表1），应考虑及时恢复或开启“新四联”治疗。
3.1血流动力学不稳定的患者
最主要的治疗目标：快速稳定血流动力学状态，维持生命体征。
（1）任何慢性心衰患者，一旦出现急性失代偿症状，必须仔细甄别其诱 因，比如感染、缺血、心律失常等，并给予积极迅速处理。
（2）对于血氧饱和度＜90%的患者，应尽早考虑启动无创通气（如持续 气道正压通气，双水平气道正压通气）。
（3）对心肌收缩力严重减退的血压偏低患者，通常需要短期静脉给予正
性肌力药物（附表4 ）
（4） 当收缩压＜90mmHg 时，并导致明显的脑、心及肾脏灌注不良（注 意观测尿量），应考虑及时静脉给予血管收缩药物以维持血压，并暂停所 有具有降压作用的药物，包括“新四联”药物。
（5）体液潴留明显的患者，需要加强利尿剂治疗，此时低血压不应成为 利尿的顾虑，必要时可合用血管收缩药和（或）正性肌力药帮助维持血压。
（6）若无体液潴留，但血压持续偏低，除了考虑收缩功能不足之外，还 应该考虑到容量不足的可能性，必要时可谨慎扩容，通常给予葡萄糖液、 生理盐水或平衡液，扩容过程中一旦出现体液潴留表现，应停止扩容，并 考虑加用利尿剂。
（7）对存在端坐呼吸、粉红色泡沫痰、两肺量湿音等急性肺水肿表现 的患者，应及时静脉应用血管扩张药物和利尿剂，尽快降低心脏前后负荷。 收缩压＜90mmHg 者不宜使用静脉血管扩张剂。
（8）对于药物治疗效果欠佳的顽固心衰，应及时考虑器械辅助治疗，比 如容量过多时采用血液滤或肾脏替代治疗，或机械循环支持，包括主动脉 内球囊反搏、左心室辅助装置、体外膜肺氧合等协助治疗。
（9）血流动力学稳定后，应及早启动“新四联”药物。
3.2血流动力学稳定的患者
最主要的治疗目标：尽量在出院前完成“新四联”药物的启动。
(1) 绝大多数急性失代偿性心衰患者，需要给予利尿剂治疗。根据体液 潴留严重程度，选择静脉或服祥利尿剂。容量不足者，不应给予利尿剂。
(2) 收缩压＞1mmHg者，建议同时小剂量启动ARNI (或ACEI/ARB )、
SGLT2i和BB，并密切监测血压，此时正在静脉使用扩血管药物的患者 应减量或停用。体液潴留明显的患者，可先启动ARNI (或ACEI/ARB ) 和SGLT2i，酌情给予利尿剂和(或)血管扩张药和(或)正性肌力药物
(附表4 )，体液潴留改善后及早启动BB。
(3) 尚未使用“新四联”药物者，建议尽早启动；“新四联”暂停或减量的患 者，应及时重新从小剂量启动，在密切监测血压、体液潴留、利钠肽水平
变化的情况下，逐渐递增至目标剂量或最大耐受剂量。
(4) 接受“新四联”治疗后仍有心衰症状HFrEF，亦可加用地高辛，注意 监测地高辛血浓度。
4慢性心力衰竭的长期随访和管理(图4)
心衰患者长期随访和管理的核心是尽可能长期维持足量“新四联”药物治
疗，注意多种药物联合应用时可能出现的不良反应情况，及时调整药物方 案。
5总结
随着人老龄化加速，高血压、糖尿病、缺血性心肌病等发病率的进行性 上升，使得处于心血管事件链终端的心衰，其患病率也必将随之上升。加 强心衰患者在长期治疗随访中的规范化综合管理，尤其是积极合理应用能 明显改善心血管预后的“新四联”药物，不仅能显著改善患者的生活质量、 降低死亡率，同时，因减少了心衰患者反复住院或急诊治疗，必将显著减 轻心衰所造成的社会卫生经济负担。