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2022全血细胞减少女性的孕期管理（全文）
定义
外周血是由三系构成，包括红细胞、白细胞及血小板。全血或两系细胞减 少诊断标准为：外周血白细胞计数＜4*10 9/L，血红蛋白＜110 g/L，血小 板计数＜1*10 9/L。检查结果符合其中两项或两项以上者，可以诊断。
发病机制
孕妇对育龄期好发的血液系统疾病均易感。妊娠期孕妇的一些生理改变导 致部分血液疾病易感性升高，如巨幼细胞性贫血、血栓性血小板减少性紫 瘢或溶血性尿毒症综合征等。妊娠期血液高凝状态可导致部分血液疾病、 血栓等严重并发症增加，如阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。
病因
全血细胞减少的病因一部分是先天性的，一部分是获得性的。先天性因素 主要与遗传有关，最常见的是Fanconi贫血和先天性角化不良症。获得性 的全血细胞减少一般和骨髓病变相关，分为骨髓浸润/替代、骨髓衰竭和血 细胞被破坏滞留再分布。
妊娠期血细胞参数的生理性改变 在妊娠期，白细胞和中性粒细胞随妊娠进展而逐渐升高，而淋巴细胞逐渐 降低。
白细胞计数一般在（5~15）*109/L，均值在8.6*109/L；当白细胞计数低 于5*10 9/L时应提高警惕。
中性粒细胞一般在（3~11）*109/L，均值在6*10 9/L。再生障碍性贫血（AA） 患者的中性粒细胞＜0.5*10 9/L，要警惕重型AA ；当其＜0.2*10 9/L时，要 警惕极重型AA。
淋巴细胞一般在（1~3.4）*109/L，均值在1.9*109/L。
单核细胞只在妊娠晚期明显升高，嗜酸性粒细胞在整个孕期变化不大；嗜 碱性粒细胞在妊娠中期显著降低，至妊娠晚期回到早期水平。
妊娠期红细胞生长速度加快，寿命缩短，趋于年轻化，红细胞渗透脆性增 加，血红蛋白病或因红细胞膜缺陷引起的溶血性贫血可能加重。
妊娠期血小板通常随妊娠进展而逐渐下降，当血小板持续低于 ＜1*10 9/L时，应注意出血倾向。
当临床接诊到全血细胞减少的患者，应注意首先识别急症，稳定病情，控 制危及生命的感染和出血等，积极治疗。
如何识别急症?
•中性粒细胞减少症，如果中性粒细脉0.510 9/L,甚至＜0.2*10 9/L,特 别是持续时间超过7天，往往会发生菌血症或重症感染，甚至是脓毒症； •有症状的贫血，如心脏缺血导致胸痛，或者血流动力学不稳定，弥散性 血管内凝血（DIC）之后的低血压；
•血小板减少症（血小板＜10*10 9/L，或＜50*10 9/L，与出血有关）；
•外周血涂片异常，如可疑微血管病性溶血、血栓性血小板减少性紫瘢
（TTP）、溶血性尿毒综合征（HUS）等；出现原始幼稚细胞则可疑白血 病；
•重型AA ；
•嗜血细胞淋巴组织细胞增多症，表现为淋巴结增大，外周血中可以看到 嗜血现象，特异性是铁蛋白显著升高；
•代谢性急症，如症状性高钙血症高钾血症、肿瘤溶解综合征。
以上这些情况需要立即启动多学科救治。
初始评估应注意哪些问题？
•病史采集，要仔细询问患者与血细胞减少相关的症状以及持续时间、全 身症状、肝病相关的症状，如上腹部不适、黄疸，以及既往病史。特别强 调需要询问药物使用情况及职业属性，因为有一些全血细胞减少可能与用 药或者职业接触有害因素有关。
•体格检查中需要关注皮疹，注意皮肤黏膜的出血倾向，还有肝脾淋巴结
的触诊、腔的病变等，m5型白血病可以发生牙龈白血病细胞的浸润。
•最重要的是实验室检查，要考虑一些与临床表现相关的特殊疾病。
实验室检查除了全血细胞分析、网织红细胞计数、外周血涂片这三大基础 检查外还有凝血功能检查、血清生化指标、血型鉴定、血清铁蛋白、叶 酸、维生素B12、肝炎病毒等，并需要筛查自身免疫抗体除外风湿免疫性 疾病。
除上述检查外，可能需要血液科专业的骨髓检查（骨髓涂片和活检），以 及外周血和骨髓的流式细胞学检查、遗传学和分子学检测。
如外周血片发现原始细胞或异常增生的白细胞，则应考虑血液恶性肿 瘤，未成熟的髓样细胞、异型淋巴细胞有时也与感染相关。幼红幼粒细胞 增多，要考虑骨髓增生性疾病。红细胞形态异常，如球形红细胞显著增多， 要考虑遗传性球形红细胞增多症；红细胞的破裂碎片，要考虑血栓性微血 管病（TMA ）。
如果凝血功能出现异常，要考虑可能存在DIC，相关的疾病包括肝病、药 物引起的嗜血细胞综合征。
治疗
1、病因治疗
巨幼细胞贫血：临床上常见的营养性贫血是叶酸及维生素B12缺乏造成的 巨幼细胞贫血，及时补充叶酸及维生素B12，两周之后网织红细胞明显改 善，1个月需再次评估治疗效果。
自身免疫性疾病：可以使用激素和/或免疫抑制剂治疗；对于严重的血小板 减少症，可以使用丙种球蛋白。
阵发性睡眠性血红蛋白尿病（PNH ）:可以使用Eculizumab，抑制补体 活化并有助于控制溶血并预防血栓形成，但目前此药暂未在国内普遍应 用，妊娠期使用的安全性也有待进一步评估。
AA :妊娠期间AA患者病情会加重，很多药物无法使用，可以考虑酌情使 用环孢素，对胎儿的安全性相对较好。
2、支持治疗
支持治疗主要以限制性的成分输血为主。
输注红细胞阈值：妊娠期血红蛋白在70~80 g/L，或有贫血相关症状，考 虑输注红细胞，分娩前血红蛋白应提高至80 g/L以上。
输注血小板阈值：血小板＜10~20*10 9/L或有出血倾向时需考虑输注血小 板；如果有感染症状或子痫前期等妊娠并发症，血小板需考虑提高至 3 0* 1 09/L。
预防感染：注意腔清洁护理、分娩时的无菌操作等，不主张预防性应用 抗生素，除非出现很严重的粒细胞减少症状。
预防血栓和DIC： PNH妊娠期可能出现门静脉系统等部位血栓，根据血
小板等结果考虑低分子肝素等预防血栓措施；急性早幼粒细胞性白血病
（APL）易发生DIC，需积极治疗原发病。
产科处理
•对于早孕期合并急性重型AA或急性白血病等恶性疾病或病情危重者，
建议及早终止妊娠；
•中晚孕期患者，根据血象情况给予支持治疗和病因治疗；
•预防血栓和防治DIC；
•注意预防感染；
•积极防治妊娠并发症：子痫前期、妊娠糖尿病、胎儿生长受限等；
•胎儿监测：定期超声监测胎儿生长发育，结合血流多普勒超声、胎心电 子监护等评估胎儿宫内情况。
分娩时机
建议根据原发病是否稳定、药物或支持治疗后的效果、凝血功能、是否存 在出血倾向、是否伴有产科并发症、孕周、胎儿成熟及宫内情况，以及医
院相关学科的诊治水平、血源供给能力等多方面因素综合评估，个体化处 理。
对于病情平稳、无母儿并发症、三系细胞水平维持相对稳定者，可足月后 酌情计划分娩；对于病情不稳定的患者，妊娠达到34周以上可酌情终止 妊娠；对于急性白血病接受化疗者，评估胎儿成熟度，可在化疗后3周终 止妊娠。
分娩方式、产时产后注意事项
•制定分娩计划，准备充足血制品，纠正贫血，分娩前血小板最好保持在 50*10 9/L 以上；
•若无产科剖宫产指征，血小板计数＞50*10 9/L者，经阴道分娩较为安全； 血小板计数在（30~50）*109/L者，如无出血倾向，也可酌情考虑经阴道 分娩，必要时可尝试使用激素或丙种球蛋白提升血小板
•分娩中注意事项：在无头盆不称、有血源保证的条件下，可计划性实施 阴道分娩；
•如果宫颈条件不成熟，但有阴道分娩机会者，可以促宫颈成熟，临产后 输注血小板，监测并维持血小板〉（30~50）*109/L，进入第二产程后继 续输注血小板；
•如血小板严重降低，低于（20~30）*109/L，特别是初产妇宫颈条件不 成熟者，可能要考虑以剖宫产终止妊娠；
•注意严格无菌操作，认真检查和缝合伤，避免产道及剖宫产切血肿;
•产后需积极预防性应用宫缩剂，减少产后出血：产后24~48小时继续支 持治疗，预防出血及急性心功能不全；
•应用广谱抗生素预防产褥期感染。
总结
•全血细胞减少是一组异质性疾病，明确诊断和鉴别诊断是重中之重，应 注意危急重症的识别；
•孕期可能需要积极支持治疗，如限制性输血，部分诊断明确者可进行病 因治疗；
•注意预防妊娠并发症；
•围分娩期制定分娩计划，保障充足血源，积极防治产后出血和感染。