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碱烧伤事故分析

 一、碱液特性及拜尔法物料含碱浓度
        氢氧化钠(NaOH，俗名火碱、烧碱、苛性钠)， 具有强腐蚀性。易溶于水，其水溶液呈强碱性，能使酚酞变红。氢氧化钠是一种极常用的碱，它的溶液可以用作洗涤液。化学表现：无色透明的钠碱液体，是强碱之一，易在水中溶解，能与许多有机、无机化合物起化学反应，腐蚀性很强。
        主要危险性：
        对消化系统造成严重的和永久的损伤，粘膜糜烂、出血、休克。
        吸入刺激呼吸道，腐蚀鼻中隔
        皮肤危险：可引起灼伤直至严重溃疡的症状。
        眼睛危险：可引起烧伤甚至损害角膜或结膜。
        氧化铝生产过程中需要大量的烧碱与铝土矿矿石中的氧化铝进行反应，含碱物料充斥于全部生产流程中，且温度在80℃以上。在员工生产运行巡检、操作中，含碱物料一旦进入皮肤、呼吸道和消化道，将对人体健康造成伤害，引发工伤事故。
        二、碱烧伤事故案例
        依据某新建氧化铝厂3年间发生的碱烧伤事故及碱烧伤未遂事故，分为四类。一类为放料过程中发生的碱烧伤事故，此类事故发生率最高;二类为处理冒料事故时发生碱烧伤;三类为设备突然损坏造成碱烧伤；四类是检修过程中发生碱烧伤事故。
        1、放料过程中发生的碱烧伤事故
        (1)2006年某月某日凌晨1点10分，某检修维护人员用化清泵清理堵料的2#晶种管，通知岗位操作人员杨某确认放料阀门。杨某在没有戴安全帽和防护面屏的状况下，确认了放料阀门并在放料管旁察看放料状况。在敲打堵料的放料管时，料浆突然从放料管内喷出，冲进地沟后反弹，站在一旁的杨某躲闪不及，被含有高浓度氢氧化钠的料浆灼伤面部。其他人员及杨某数分钟后找到硼酸水冲洗，后被送往医院，住院约2个月，眼部留有疤痕，经劳作部门诊断为10级工伤。
        (2)2009年某月某日凌晨1：30分左右，操作工孟某单独替取样工取强滤液样时，打开1#焙烧炉强滤液泵西侧放料阀，料浆突然从放料管焊缝中喷出，溅至孟某面部及双眼，孟某马上摸索着寻找真空泵房内应急水源，当班其他人员看到后马上用1%的硼酸水和大量清水对其受伤部位进行冲洗，并送往医院进行治疗，医生诊断为面部和双眼眼角膜轻度碱烧伤，住院约一个月后完全康复。
        (3)2009年某月某日上午10时，因管道堵塞，操作人员对Pc404母液泵进行放料，当阀门清通时，铝酸钠溶液瞬间流出，经地沟二次飞溅，站在放料管阀门旁边的指挥人员被料浆溅至眼部、面部及衣服上。其他人员马上使用大量硼酸水和清水进行了反复清洗约半小时。并迅速去医院进行治疗，医生打针并做了简单处理，1周后完全康复。
        2、处理冒料事故中发生的碱烧伤事故
        (1)2007年某月某日下午，因蒸发和溶出设备跳停，Ⅰ、Ⅱ组磨机紧急停车导致冒料。15：50点左右，接班人员杨某查完2#中间泵池是否放完料后，观察2#棒磨机流槽是否清理干净，流槽内料浆不慎飞入眼内。现场其它工作人员和维护人员立即用硼酸水和清水对其进行冲洗，同时将其送往医院进行诊治。经医生检查，认为伤者现场处理及时，简单处理后用药1周后完全康复。
        (2)2007年某月某日凌晨1时，操作工潘某发现絮凝剂厂房内絮凝剂槽冒槽，急忙进行清理清扫，因絮凝剂湿滑，不慎摔倒，地面含碱絮凝剂溅至其面部及身体着地部位。导致面部、上肢及腿部碱烧伤。在同事帮助下对其面部进行了清洗，但因潘某未及时脱掉被碱浸湿的衣物，上肢及腿部碱烧伤较为严重，用药一周后完全康复。
        3、设备突然损坏造成碱烧伤事故
        (1)2009年某月某日15时，在碱洗完一部12#宽板后，操作工黄某、刘某和协岗工刘某到板式区域停板式化清泵。停泵过程中板式化清泵泵壳突然刺料，飞溅的碱液刺到站在泵旁两米处的协岗工刘某面部及身体。同事马上用清水对其冲洗，医院诊断为面部及身体碱灼伤，用药一周后完全康复。
        (2)2007年某月某日上午，操作工在倒101B到101C过程中停泵放料的时候，101B的进口减震伸缩头突然破裂，料浆喷出。101稀释后泵是三泵三出口管，10米以后和到两根管进分开槽;现场3名操作工和2名协岗工，有2名操作工距离喷料位置较近，发现喷料的员工马上发出警告，现场人员迅速躲避，仍然有料浆洒到身上，操作工劳保穿戴齐全，袖口上下扎紧，安全帽上面罩打下;料浆洒到面罩和衣服上，其他员工马上帮其衣服脱下，并用清洁水冲洗，未造成碱烧伤。
        (3)2007年某月，溶出一系列停车检修，在吹扫过程中，Ra112与Ra113间的过料阀已连通，操作工程某和谢某正在关第二道放料阀，魏某在一旁监护，关到一半阀门时填料突然喷料(当时机组压力是32bar),三个人上半身都被料浆喷到，赶快跑到最近的硼酸水存放点清洗，经过15分钟清洗。由于当事人戴了劳保眼镜，拉下了防护面罩，未被碱烧伤。
        4、检修过程中发生碱烧伤事故
        (1)2009年某月某日，沉降片区倒稀释后槽，控制过滤区域上午9:00停车放料，9:07分联系电工将滤饼泵235B断电。10：40分左右，检修人员回装滤饼管三通时用撬棍固定法兰两端螺栓孔，用捶敲打管道校位，突然有料浆从三通和管道对位后的法兰缝隙中溅出，料浆溅到现场作业的两名检修人员1名运行人员面部。片区马上组织人员用应急水源和硼酸水对3人进行反复冲洗。经原平市人民医院医生诊断，3人为脸部和脖颈稍微碱灼伤，用药一周后康复。
        (2)2006年某月某日，蒸发工序多名检修人员正对循环管进行检修，突然一个螺丝掉到地上，地面有放料时未清理的碱液，碱液飞溅至一名检修人员眼睛内，造成碱烧伤，经大量清水冲洗后送往医院，用药三日后康复。

      三、事故原因分析
        1、事故致因原理
        人员伤害的发生是事故的结果，事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态，人的不安全行为或物的不安全状态，是由于人的缺点造成的。海因里希将事故因果链锁过程概括为5个因素：遗传及社会环境，人的缺点，人的不安全行为或物的不安全状态，事故，伤害。他认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程，从而避免事故的发生。
        依据吉布森和哈登的能量意外释放理论，认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。依据这一理论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能量转移，从而防止事故的发生。
        依据系统安全理论认为，除了重视人的不安全行为外，硬件故障在事故致因中的作用不可忽视;没有任何一种事物是绝对安全的;不可能根除一切危险源，可以减少现有危险源的危险性;由于人的熟悉能力有限，不可能完全熟悉危险源及其风险，安全工作的目标就是控制危险源，努力把事故发生的概率将到最低。
        依据以上原理，碱烧伤事故的发生是由于人的不安全因素、物的不安全状态和管理缺陷造成的。
        2、碱烧伤案例原因分析
        以上四类碱烧伤事故，首要的原因是现场未达到或接近本质安全，存在一定的、能够整改的安全隐患。如第一类事故，放料口普遍存在安全隐患，(1)、(3)放料管与地沟垂直，(2)放料管焊缝脱焊，存有裂缝，放料时在重力的作用下，一部分料浆冲着操的方向飞溅，如果没有妥善的防护措施，很容易造成碱烧伤。如二类事故，生产不稳定，首先造成生产事故，在处理生产事故时发生次生安全事故;现场硬件设施不到位，(1)流槽未封闭，(2)没有防止冒槽的有效措施，流到地面造成滑跌。第三类事故(1)设备老化，泵壳裂缝，造成刺料;(2)设备选型不合理，橡胶伸缩头易老化，压力不稳定时，造成刺料;(3)放料阀填料老化，造成刺料。第四类事故(1)料浆管道没有彻底放料措施;(2)地面有积存的碱液。
        其次是安全管理体系不严密，存在漏洞。如第一类事故，未能对存在的安全隐患及时发现，或发现后未能及时整改;第二类事故，对处理冒料事故没有严格的安全措施，或有措施但执行不到位;第三类事故，设备管理不细致，未能及时发现设备隐患;第四类事故，检修过程中未制定严格的安全措施，或安全措施执行不到位。
        再次是人的不安全行为，违章作业。除三类事故中(2)、(3)事故案例外，其他事故案例伤者均未严格遵守安全作业规程，未佩戴齐全劳作保护用品或劳作保护用品未正确穿戴。
        四、碱烧伤防范处理措施
        1、事故预防
        (1)从制定、施工、设备、生产等各个节提升生产现场本质安全水平，改善现场安全生产环境，逐渐接近现场本质安全。如制定时重大危险源、主要设备设置安全连锁装置，现场操作避免与危险物质接触，巡检通道、操作部位符合人机工程原理等，各项技改首先满足安全要求，施工时安全设施如地沟盖板、护栏等齐全等。针对碱烧伤事故，重点是防止料浆飞溅措施，如放料管不能与地沟垂直，料浆管道定期检查防止刺料等，设备方面采纳安全系数较高的设备设施，如泵类接头不能使用橡胶伸缩头等易损件、老化设备定期检查和改换。
        (2)建立健全安全管理体系。制定和完善安全管理制度和规程，对拜尔法氧化铝生产过程进行系统分析，对已经出现的碱烧伤事故进行总结，对可能出现碱烧伤事故的方面进行预想，制定相应防范措施。如针对放料等操作，制定具体作业程序。制定安全互保制度，严禁独自一人从事放料等危险操作等。
        (3)提升人员安全知识水平和技能。从拜尔法生产工艺、含碱物料的特性、碱烧伤后的危害及如何防止碱烧伤技术和知识等方面进行严格培训，使操作人员提升对碱烧伤事故的警惕，懂、会、能防止碱烧伤事故。
        (4)强化监督管理。按照安全制度和规程定期进行安全检查，查物的不安全状态、人的不安全行为和管理缺陷。对现场和管理缺陷及时进行整改，对人的不安全行为，如劳保用品穿戴不齐全等违章行为严格处罚。
        2、急救措施
        (1)被碱烧伤后不要惊慌，马上去应急水源处进行清洗。眼睛是碱烧伤致害最严重的部位之一，碱烧伤应马上大声呼救，寻求同事帮助，掰开眼帘用1-2%硼酸水和清水大量冲洗15分钟以上，必要时送医院治疗;其他皮肤部位被碱烧伤，马上用大量清水或1-2%硼酸水冲洗15分钟以上。
        (2)碱烧伤后关键是快速冲洗，一旦碱液渗入皮肤，破坏内皮组织，治愈将非常困难。
        五、结论
        碱烧伤是拜尔法生产氧化铝过程中发生事故次数最频繁的危害，是氧化铝生产安全管理中不可忽视的重要方面。只有把预防事故的关口提前，从制定、施工、设备选型等方面严格把关，尽量减少碱烧伤事故危害的物质因素;提前进行全员危险源辨识和预防知识培训，使员工了解危险点源和对策;提前制定完善的安全管理体系并严格监督检查，就能够减少甚至避免碱烧伤事故的发生。