中国医疗服务支付制度发展研究.pptx

卫生部卫生经济,研究所,2010,年,6,月,10,日,#,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,支付与补偿,CHEI,DRG,风险管理,2010,年,6,月,9,日,#,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,CHEI,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/7,#,卫生部卫生发展研究中心卫生风险管理研究中心,2010,年,6,月,9,日,#,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,高劲松 副主任,DRG,风险管理,卫生部卫生发展研究中心卫生风险管理研究中心,2010,年,6,月,9,日,#,Click to edit Master text stylesSecond level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,高劲松 副主任,DRG,风险管理,中国医疗服务支付制度发展研究,中国医疗服务支付制度发展研究,第1页,政治,技术,管理,政策,目标实现,设计,实施,监测,/,评价,调整,/,完善,要上路了！你准备好了吗？,总结,/,提升,DRGs,你准备好了吗？,中国医疗服务支付制度发展研究,第2页,支付与赔偿,中国医疗服务支付制度发展研究,提要,1.,医疗服务支付与公立医院赔偿,2.,当前医院经济运行特点与问题,3.,常见医疗服务支付方式,4中国医疗服务支付方式发展预测,5.,关于医疗服务支付制度与编码研究中心,6.,按服务项目付费制度规范,7.,操作编码特点与作用,8.,我国单病种支付制度规范设计,9.,关于在中国推行,DRGs,支付制度思索,中国医疗服务支付制度发展研究,第3页,1.,医疗服务支付与公立医院赔偿,中国医疗服务支付制度发展研究,第4页,1.,公立医院是含有一定福利性质公益性事业单位,公立医院是什么机构？,何为公益性？,2.,“公益”为公众受益缩写，,公益性是：含有“公众受益”特征,中国医疗服务支付制度发展研究,第5页,提供服务,消耗资源,医疗服务付费实质是医疗服务赔偿,医院,中国医疗服务支付制度发展研究,第6页,医院,hospitals,使用者补偿,医保基金补偿,政府财政补偿,提供服务,消耗资源,谁来补,？,不但仅是政府、医保、个人三方为患者筹资支付医药费用，而且担负着对医院赔偿责任,中国医疗服务支付制度发展研究,第7页,医院,hospitals,药品耗材加成,技术,+,劳务,薪酬,+,运行费用,提供服务,消耗资源,从什么渠道补？,中国医疗服务支付制度发展研究,第8页,支付方式,医院,hospitals,收费,使用者补偿,医保基金补偿,政府补偿,提供服务,消耗资源,支付,中国医疗服务支付制度发展研究,第9页,医保管理机构,控费,患者,服务质量与价格,医院发展,能收尽收,支付方式,政府,Gov.,医院,hospitals,政府在医疗服务费用支付制度中地位和作用,收费,中国医疗服务支付制度发展研究,第10页,关于公立医院几点需要澄清认识,1.,公立医院是含有一定福利性质公益性事业单位,2.,医疗服务付费实质是医疗服务赔偿,3.,医疗服务赔偿资源消耗（,+,发展原因）,中国医疗服务支付制度发展研究,第11页,2.,当前医院经济运行特点与问题,中国医疗服务支付制度发展研究,第12页,当前医疗机构经济总体运行特点,1.,财政对医院补助严重不足；,2.,医疗服务技术劳务价格偏低，难以调整到合理价格水平；,3.,检验和检验收支平衡略有结余；,4.,医疗机构赔偿过多地依靠药品和耗材收入,中国医疗服务支付制度发展研究,第13页,卫生总费用及其相对于,GDP,比重,中国医疗服务支付制度发展研究,第14页,卫生总费用筹资组成,中国医疗服务支付制度发展研究,第15页,1999,年,-,年全国,GDP,等收入指数和医疗总费用去除通货膨胀原因后统计数据,中国医疗服务支付制度发展研究,第16页,年以来，价格部门取消药品折扣和让利，医疗机构为了确保药品差价收入不降低，造成使用更多药品（尤其是高价药品），造成费用上涨。,按照医改要求，应该一步完善医疗机构经济赔偿政策，增加政府投入，理顺医药价格体系，转变医疗机构收费方式，控制医药费用不合理增加。,中国医疗服务支付制度发展研究,第17页,药品及卫生耗材流通领域是赔偿最大受益方,1998-,年医疗机构药品收支结余改变情况,中国医疗服务支付制度发展研究,第18页,1998-,年医疗机构每门诊人次费用改变情况（单位：元）,中国医疗服务支付制度发展研究,第19页,1998-,年医疗机构出院者平均医药费用改变情况,（单位：元）,中国医疗服务支付制度发展研究,第20页,收费项目,收费单位,收费标准,说明,护理费,0,心脏体外循环直视术后护理费,天,100,监护室内,重症烧伤护理费,天,50,特级护理,天,25,一级护理,天,7,二级护理,天,5,三级护理,天,3,医疗服务赔偿结构不合理技术劳务价值无法表达,北京市现行医疗服务收费标准,中国医疗服务支付制度发展研究,第21页,收费项目,收费单位,收费标准,说明,手术费,阑尾切除术,例,234,单纯乳腺切除术,例,281,单纯胃大部切除术,例,624,胃癌根治术,例,936,胆总管空肠吻合术,例,920,即胆管空肠,Roux-Y,吻合术（胆囊空肠端侧吻合加空肠空肠端侧吻合术）,北京市现行医疗服务收费标准,中国医疗服务支付制度发展研究,第22页,收费项目,收费单位,收费标准,说明,手术费,臀位牵引术,例,147,臀位助产按接生费收,接生,费,例,187,接生费（双胎）,例,281,剖腹产术,例,546,剖腹产术（双胎）,例,624,腹膜外剖腹产术,例,593,北京市现行医疗服务收费标准,中国医疗服务支付制度发展研究,第23页,阑尾切除术（化脓）,金额（元）,百分比（,%,）,总费用,4351.00,100.00,药品,2265.00,52.06,材料,860.80,19.78,化验,140.00,3.22,麻醉,320.00,7.35,监护,50.00,1.15,住院,168.00,3.86,护理,45.00,1.03,诊疗,49.00,1.13,治疗,215.20,4.95,手术,234.00,5.38,其它,4.00,0.09,中国医疗服务支付制度发展研究,第24页,金额,百分比（,%,）,总费用,19274.00,100.00,药品,8059.00,41.81,材料,5416.80,2810,化验,1535.00,7.96,麻醉,380.00,1.97,检验（心电、彩超、胃镜、放射）,794.00,4.12,监护,1010.00,5.24,住院,552.00,2.86,护理,143.00,0.74,治疗,8.20,0.04,诊疗,161.00,0.84,手术,811.00,4.21,其它,404.00,2.10,胃溃疡胃大部切除,中国医疗服务支付制度发展研究,第25页,金额,百分比（,%,）,总费用,8106.69,100.00,药品,2204.32,27.19,材料,2468.87,30.45,化验,1021.50,12.60,检验,5.00,0.06,床位,196.002.42,护理,51.00,0.63,治疗,42.00,0.52,诊疗,49.00,0.60,手术,499.00,6.16,电视腹腔镜手术加收,1000.00,12.34,其它,570.00,7.03,单纯胆囊切除术,中国医疗服务支付制度发展研究,第26页,27,27,激励体系倒置,A:,开检验单和药方,(,辅助价值创造活动,),B:,诊疗病情和治疗方案,(,关键价值创造活动,),医生价值创造,医院收入表达,B,A,B,A,DRG,风险,DRG,差模风险之微观激励机制,中国医疗服务支付制度发展研究,第27页,宁力,总额预算,医疗费用支付方,医疗服务提供方,付费机制,DRG,按项目付费,住院日付费,按人头付费,患者,费用风险,中国医疗服务支付制度发展研究,第28页,29,总额预算,医疗费用支付方,医疗服务提供方,付费机制,财务风险,DRG,按项目付费,住院日付费,按人头付费,患者,博弈,宁力,中国医疗服务支付制度发展研究,第29页,1,、,30,年医改是一个旧弊除新弊生过程,2,、公立医院不合理赔偿机制是改革,30,年逐步形成 需要在改革中有计划地加以处理,3,、改革医疗服务支付方式是改进公立医院赔偿机制有效路径之一,中国医疗服务支付制度发展研究,第30页,3,.,常见医疗服务支付方式,中国医疗服务支付制度发展研究,第31页,常见医疗服务支付方式,常见付费方式：,1.,按项目付费,2.,按住院床日付费,(,精神病,),3.,按人头付费,4.,按单元付费,5.,按单病种付费,(105-,更多,),6.,按疾病诊疗相关分组（,DRGs,）付费,7.,建立在付费方式基础上总额控制,中国医疗服务支付制度发展研究,第32页,五种常见付费方式比较,付费方式,特点,优点,缺点,费用风险,诱导消费形式,按项目付费,依服务项目及服务量收费,医疗质量、效率高,过多服务量,提升单价,支付方,增加服务项目及服务量量,按住院床日付费,依住院期问按日收费,平均住院成本低,平均住院日长,医院,延长住院日,按单病种（病例）付费,依病例给付固定费用,有效降低医疗成本及控制医疗费用成长,服务项目降低医疗质量下降,医院,降低医疗服务项目、缩短住院日,按人头付费,特定时问内依被保险人数支付定额费用,有效降低医疗成本及控制医疗费用成长,逆向筛选、服务项目降低,医疗质量下降,医院,逆向筛选、增加承保人数、降低医疗服务项自,按单元付费,依特定时问支付定额费用,有效降低医疗咸本及控制医疗费用成长,服务项目降低,医疗质量下降,医院,降低服务量，降低服务质量,中国医疗服务支付制度发展研究,第33页,4.,中国医疗服务支付方式发展预测,中国医疗服务支付制度发展研究,第34页,按服务项目付费,按服务项目付费,按服务项目付费,按服务项目付费,按服务项目付费,按单病种付费,按单病种付费,按住院床日付费,按单病种付费,按住院床日付费,其它,按人头付费,按,DRGs,付费,按,DRGs,付费,按人头付费,支付方式演变与发展预测,第一阶段,第二阶段,第三阶段,第四阶段,第五阶段,中国医疗服务支付制度发展研究,第35页,5.,关于医疗服务支付制度与编码研究中心,中国医疗服务支付制度发展研究,第36页,支付制度与编码研究中心介绍,医疗服务支付制度与编码研究中心,DRG,研究部,（,DRG,及其它支付支付）,医学编码,研究部,医疗服务价格操作项目规范关键研究组,（含单病种）,医疗服务价格操作项目规范教授组,508,名,支付方式,研究部,中国医疗服务支付制度发展研究,第37页,按单例（病种）付费,按,DRGs,付费,-第一阶段,第二阶段,第三阶段,第四阶段,第五阶段,按服务,项目付费,CHEI,按项目付费规范,按病（例）种付费规范,DRGs,支付制度规范,中国医疗服务支付制度发展研究,第38页,6.,按服务项目付费制度规范,中国医疗服务支付制度发展研究,第39页,全国医疗服务价格项目规范主要内容,全国医疗服务价格项目规范,（试行）,年版，于,年底由卫生部、国家中医药管理局、国家发展计划委员会（国家改革与发展委员会）联合下发执行。,共颁布医疗服务价格项目,3966,项,。,中国医疗服务支付制度发展研究,第40页,新增与修订项目评审与公布,(.10-.6),新增项目,204,项,：其中综合类,4,项，医技类,109,项，临床类,64,项，中医类,27,项。,修订项目,141,项,：其中综合类,11,项，医技类,24,项，临床类,98,项，中医类,8,项。,中国医疗服务支付制度发展研究,第41页,项目数绿本,（）,新增项目数,（增）,修订项目数（修）,累计,综合类,86,4,11,90,医技类,988,109,24,1097,临床类,2795,64,98,2859,中医类,97,27,8,124,小计,3966,204,141,4170,全国医疗服务价格项目规范项目分类统计,中国医疗服务支付制度发展研究,第42页,年修订前后项目规范框架结构对比：,项目编码,项目名称,项目内涵,除外内容,计价单位,说明,版框架,版框架,项目编码,项目名称,项目内涵,除外必需,除外可选,计价单位,基础人力消耗及耗时,低值器材损耗,低值耗材,计价说明,风险程度赋值,技术含量赋值,价格相对值（资源消耗量）,中国医疗服务支付制度发展研究,第43页,4170,项,综合类 项,医技类 项,临床类 项,中医类 项,医疗服务价格项目规范,+,修订,拆分,到终极,项目,13000,项,48,个临床专业组,全新框架结构,医疗服务价格操作项目规范,7000-8000,项,综合类 项,医技类 项,临床类 项 公布文件,+,附件,中医类 项,版,医疗服务价格项目规范,1.,从,版医疗服务价格规范中,选择,2.,卫生部临床路径中选择105,种项目打包，做单病种付费试点推行，逐步增加单病种付费数量，扩充全方面推开。,3.,服务项目用上述规范项目,单病种付费规范,1.DRG,收（付费）规范,2.,建立我国,DRG,付费体系,3.,制订相关配套管理制度,DRG,收（付费）,规范,付费规范研究进展,1.,外科复杂疾病,2.,内科疾病,3.,制订相关配套管理制度,按,DRG,分组打包收费规范,1.,含有,操作管理功 收费项目,2.,含有收费功效操作管理项目,临床操作码,临床操作、收费同一项目，进医生工作站,中国医疗服务支付制度发展研究,第44页,8.,我国单病种支付制度规范设计,中国医疗服务支付制度发展研究,第45页,1.,低于成本价格医疗服务项目,1,）普通医疗服务项目（诊察、护理、普通治疗,肌肉注射、输液、理疗）,2,）手术项目、,3,）非手术治疗项目,药品（顺价加成）,西 药,15%,中成药,16%,中草药,30%,耗材,（顺价加成）,2.,价格持平略有结余服务项目,检验项目,3.,结余较高医疗服务项目,大型仪器检验,CT,MR,PTCT,药品、耗材结余（利润）,检验、检验项目结余（利润）,当前医院医疗服务收费结余起源示意,1,）背景,中国医疗服务支付制度发展研究,第46页,1.,基础服务项目,（必须给患者提供服务项目）,2.,可选项目,（依据病情需要选择提供服务项目）,药品（据病情医院确定使用）,耗材,（据病情医院确定使用）,确定收费标准（可略有降价比如,3-5%,）但以后要逐年增加,年平均收费额,视为当年赔偿水平,1.,列入单病种付费管理临床标准,2.,制订质量标准,3.,临床路径,4.,最低住院日,5.,出院状态,6.,要求不得因同病种再次住院间隔,7.,变异标准,8.,违规处理方法,单病种基础服务包,基础原理,1.,固定单元价格,2.,要求质量标准和入出院标准,3.,盈亏自负,2,）设计原理,结余,中国医疗服务支付制度发展研究,第47页,1.,必做服务项目,（必须给患者提供服务项目）,2.,可选项目,（依据病情需要选择提供服务项目）,药品,耗材,确定收费标准,年平均收费额,视为当年赔偿水平,1.,列入单病种付费管理临床标准,2.,制订质量标准,3.,临床路径,4.,最低住院日,5.,出院状态,6.,要求不得因同病种再次住院间隔,7.,变异标准,8.,违规处理方法,结余,=,优化了收费（费用）结构,调动医院、医务人员主动性,1.,节约,-,降低成本,2.,降低使用无须要药品及耗材,-,增加结余,3.,规范化治疗,-,确保质量达标,医疗服务项目规范,中国医疗服务支付制度发展研究,第48页,外部政策支持,补充质量要求,临床路径,出院状态,同一病种出院后复住时间间隔,医保政策,物价政策,财务制度,税收制度,违规处理方法,内部监管,1.,必做服务项目,（必须给患者提供服务项目：手术、治疗、护理、检验、药品、耗材）,2.,可选项目,（依据病情需要选择提供服务项目）,药品,耗材,检验,结余,中国医疗服务支付制度发展研究,第49页,出院状态,同一病种出院后复住时间间隔,医保政策,物价政策,财务制度,税收制度,违规处理方法,外部政策支持,内部监管,1.,必做服务项目,（必须给患者提供服务项目：手术、治疗、护理、检验、药品、耗材）,2.,可选项目,（依据病情需要选择提供服务项目）,药品,耗材,检验,结余,临床路径,补充质量要求,中国医疗服务支付制度发展研究,第50页,出院状态,同一病种出院后复住时间间隔,医保政策,物价政策,财务制度,税收制度,违规处理方法,外部政策支持,内部监管,1.,必做服务项目,（必须给患者提供服务项目：手术、治疗、护理、检验、药品、耗材）,2.,可选项目,（依据病情需要选择提供服务项目）,药品,耗材,检验,结余,补充质量要求,临床路径,单病种付费临床路径相关表,中国医疗服务支付制度发展研究,第51页,9.,关于在中国推行,DRGs,支付制度思索,中国医疗服务支付制度发展研究,第52页,1,、在中国推行,DRGs,要做好哪些准备？,1,）政治准备,2,）政策准备,3,）思想观念准备,4,）管理准备,5,）技术准备,2.,在中国推行,DRG,需要规范什么？,1,）,C-DRG,系统框架,2,）疾病诊疗相关分组,3,）,C-DRG,支付相对值,4,）信息数据标准,5,）推行,C-DRG,管理制度,6,）推行,C-DRG,监测与评价,3.,将风险管理理念融入,DRGs,设计、实施全过程,DRGs,来了，准备好了吗？,中国医疗服务支付制度发展研究,第53页,小 结,1.,医疗服务付费本质是对医院正常运转和发展赔偿路径之一。,2.,当前中国医疗服务付费方式是以按项目付费为主。这种方式能够提升医院效率，但却轻易造成医院诱导患者不合理消费。,3.,伴随覆盖全体国民医疗保障制度建立，医疗服务付费（支付）方式一定会进行改革。,4.,未来医疗服务付费方式改革趋势是：以提升医疗质量为前提，以推行按住院天数、按人头、按病种等打包付费方式为主，最终会发展成为以,DRGs,为主，其它各种付费方式并存局面。,中国医疗服务支付制度发展研究,第54页,5.,按医疗服务项目付费是各种付费方式基础，是长久连续使用方式。,6.,任何一个付费方式都有优缺点，都必须辅以严密配套管理制度才能有效。,7.,付费方式是伎俩，提升医疗服务质量、确保患者安全和才是医疗服务根本目标。,中国医疗服务支付制度发展研究,第55页,感叹与忠言,1.,当今医疗卫生体制改革将会成为 载入史册著名历史时期；,2.,今后十至十五年是中国卫生领域制度与政策高产期，这一时期产生政策将会影响到这个古老国家今后,50,年甚至,100,年发展,（,年,10,月 在全球第五次卫生论坛上讲话）；,3.,这么一个环境对于一个卫生领域政策研究者、制订者和执行理者都是可遇而不可求；,4.,客观、冷静、不骄不躁、不急功近利、实事求是地投身这场改革你将无愧于社会、无愧于国家、无愧于子孙；,中国医疗服务支付制度发展研究,第56页,