1、病区医院感染管理制度
一、管理要求
（一）医院感染管理小组
1、各科室建立病区医院感染管理小组，病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人，院感管理小组人员包括医师和护士，成员相对固定。
2、管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，参照院感科制定的制度，结合本病区医院感染防控工作特点，制定适合自已病区的医院感染管理制度，并组织实施。
3、及时报告医院感染病例，定期对本病区医院感染防控工作进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。
（二）工作人员
1、积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。
2、遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生、隔离、消毒灭菌工作遵循
2、相应的规范要求，从事诊疗操作时严格遵守无菌操作规程。
3、遵循医院及本病区医院感染相关制度。
4、开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。
5、了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。
6、遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。
7、保洁员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。
（三）教育与培训
1、每月组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核。
2、定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。
3、对患者、陪护及
3、其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等相关知识宣教。
二、医院感染监测与报告
（一）医院感染病例监测
1、配合感控科开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等。
2、及时处理软件上的预警病例，主动上报院感病例。对感染患者及时采集标本送检，并参考临床微生物标本检测结果，结合患者的临床表现等，合理选用抗菌药物。
3、怀疑医院感染暴发时，应及时报告感控科，并配合调查，认真落实感染控制措施。
（二）消毒相关监测
1、配合感控科每季度对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂
4、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测。
2、怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。
三、医院感染预防与控制
（一）手卫生
1、配备洗手设施，包括洗手池、清洁剂、干手纸巾、速干手消毒剂等，设施位置应方便医务人员、患者和陪护人员使用；应有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图或洗手图示等。
2、有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进。
3、执行院感科制定的《手卫生管理制度》和《手卫生SOP》。
（二）清洁与消毒
1、执行感控科制定的《
5、医院消毒灭菌隔离制度》。
2、诊疗用品的清洁与消毒
（1）重复使用的器械、器具和物品送消毒供应中心集中进行清洗、消毒或灭菌;各类仪器和接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时使用科室及时清洁与消毒。
（2）治疗车上物品摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。
3、患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专用。
4、病房环境表面的清洁与消毒按照感控科制定的《医院环境清洁与消毒管理制度及标准操作规程》执行。
5、医用织物
6、按《医用织物洗涤消毒管理制度》执行。
（三）隔离
1、根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，
标识正确、醒目。
2、确诊或疑似传染病患者尽可能安置在单人隔离房间。确诊同种病原体可以安置同一个房间。
（四）呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等的预防与控制按照感控科制定的SOP执行。
（五）消毒物品与无菌物品的管理
1、无菌物品及消毒物品分类放置于物品柜内，物品柜保持清洁干净，按左放右取顺序摆放，定期检查有无过期。一次性使用医疗用品执行医院制定的《消毒药械及一次性使用医疗器械、器具管理制度》。
2、无菌纱布
7、棉球、棉签等灭菌包装一经打开，使用时间＜24h，在包装外注明开启时间.干罐储存无菌持物钳使用时间＜4h.抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间＜2h，启封抽吸的各种溶媒＜24h;置于容器中的无菌物品、无菌溶液，一经打开24小时内有效，并注明打开时间。
3、酒精、碘酒（碘伏）手消剂等消毒剂应注明开瓶时间和到期时间，在有效期内使用，保持瓶盖严密；使用中的小包装＜7天，开启的大包装消毒剂＜30天，洗手液、手消液＜30天。使用中的消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录。
（六）医疗废物及污水的管理应遵循院感科制定的《医疗废物和污水管理制度》执行。
（七）职业防护
1、应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照院感科制定的《职业暴露处理和上报流程》进行报告。
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