医院手术管理制度.docx

手术管理制度
一总则
1主管医生根据部门工作常规，做好下列术前准备工作：
1.1患者评估包括病史和体检，并记录在病历上；对于急诊手术患者，至少须完成首次病程录。
1.2术前检查项目及时效性：
a术前常规诊断性检查应包括：三大常规、出凝血时间、生化全套、术前免疫、胸片、心电图；专科检查项目根据各专科规定；
b住院患者的术前检查时效性：三大常规、出凝血时间、生化全套时效性为2周；术前免疫、胸片、心电图时效性为1月；做过CT的，胸片可不做；
c 门诊患者术前检查时效性：三大常规、出凝血时间、生化全套时效性为 2 周；术前免疫时效性为 1 月；
d内镜（含胃镜、肠镜、气管镜）仅单项检查的，检查项目由专科医生决定，如有镜下操作的，需增加血常规、出凝血时间，时效性均为2周；＞50岁患者行无痛内镜时需增加心电图检查时效性为3月
e泌尿外科（膀胱镜）、术前免疫时效性为6月；
f妇产科（宫腔镜、门诊手术）白带常规时效性为1周，血常规、出凝血时间时效性为2周，心电图、术前免疫、生化全套时效性为6月；急诊手术（如诊疗性刮宫，清宫等）

需完善血常规、出凝血时间，时效性为2周。g认可临时报告（术前免疫、胸片），术前免疫临时报告须包含除丙肝抗体之外的其它所有项目；
h以上检查项目同级医院检查结果本院认可，时效性同上述规定。
1.3术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
1.4重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术必须在术前一周内进行术前讨论，同时对这类手术必须进行审批，具体见本制度二之规定。
2术前向患者及其家属做好手术解释和教育工作，并记录在病程录上：
2.1解释和教育内容包括：
a拟进行手术的风险和预期的治疗效果；
b可能发生的并发症；
c其它可供患者选择的手术和非手术疗法；
d术中和术后可能使用的血或血制品及使用所带来的风险，其它可供选择的替代品。
2.2由患者或家属按规定在知情同意书上签名，具体按“患者知情同意”执行。
3.手术安排要求：
3.1各外科尽量在当日12： 前将手术通知医嘱输入

电脑，以便手术室和麻醉科有序安排次日手术台次和完成麻醉会诊工作。手术室在13： 前须完成电子排班，并保存上传联网，可供麻醉科,各病区查看。
3.2若在13： 以后可开具加台手术医嘱,计算机自动锁住到17： 截止，17： 以后不再接收通知单。
3.3手术室负责17： 完成二次排班，打印确认13：以后加台信息，便于麻醉科安排晚班人员完成患者的会诊工作。
3.4手术有变动时或停止时，主管外科医生必须通知手术室和麻醉科，并告知原因。
3.5手术当日按照“手术安排表”的次序开展择期手术，不能随意更改台次。
4术中切除的任何组织标本均需送病理检查。手术医生必须及时追踪病理检查结果，如患者在出病理结果前已出院，必须告诉患者复诊时间。对医生未估计到的异常病理结果，病理科根据制度“检查结果报告时间”进行报告，主管医生及时联系患者，使之得到及时处理。
5根据患者病情和所施行的手术，监测患者在术中和术后一定时间内的生理状况，记录在病历中指定的地方，并根据监测的结果决定下一步对策。
6术后首次病程记录由参加手术的医生在患者术后出手术室前完成的病程记录。具体内容包括：手术时间、术中

所见（病灶描述）、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、患方签名、书写医生签名。主刀医生在术后48小时内完成审核、修改、签名并注明时间和日期。
7手术记录由主刀或一助医生在患者术后24小时内完成。一般项目（患者姓名、床位号、病历号）、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、主刀及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，主刀或一助医生签名、时间及日期等。
8制定手术患者术后治疗和护理计划包括护理级别、进一步的监测、治疗及用药等，并记录在指定的地方。
二手术审批
1为了规范医疗行为加强医疗质量管理，医院要求各科室对下列手术在术前进行报批：
1.1重大手术。
1.2疑难危重手术。
1.3毁损性手术，如毁容、截肢、重要器官摘除等。
1.4新开展的手术。
2审批程序：
2.1手术前主管医生必须与患者本人/直系亲属谈话，征得患者及家属同意并签字备案，必要时与患者单位领导谈话并签字。

2.2主管医生填写“重大、疑难手术审批单”或“新项目审批单”后交科主任。
2.3科主任负责召集相关人员进行术前讨论，讨论意见填入审批单，科主任签字。
2.4主管医生把审批单交给医务科审批。
2.5医务科收到审批单后必须进行仔细审查（包括审核手术医生资格、权限、术前准备情况等）、综合评估后作出同意或不同意的决定，并把审批单备案后反馈给科室。
2.6新开展的手术须经医疗副院长审批。
1对下列涉及左/右、一侧、多平面、多重结构的手术/操作部位，在患者送到手术室/操作室前必须做好部位标记:
1.1双侧：如头颅、脸部、颈部、胸部、腹部相关的左右器官/组织/病灶部位；
1.2左右肢体；
1.3多重结构：手指、脚趾、牙齿；
1.4多平面、多节段部位：脊柱、关节；
2由手术医生负责用不褪色的记号笔进行手术部位的标记，标记符号为“yes或切线”。脊柱标注具体节段部位。与患者共同核对手术部位，意识不清患者请陪同家属共同参与。
3确认正确的手术部位标记包括
3.1术前患者所在科室的护士如病房、观察室、急诊室

必须核对相关的病历资料如知情同意、病史和体格检查、病程记录和手术安排表中有关手术部位的记录；
3.2术前准备室护士在患者进入术前准备室时检查手术部位标记；
3.3当手术部位未作标记或不吻合时立即通知主刀医生。
4在给手术患者摆放手术体位时，主刀医生及整个手术小组再次核对患者姓名、手术名称、手术标记部位（如有X光片和其他检查报告也需核对）（即Time Out）。
5牙科在拔牙操作前，由牙科操作医生与患者一起核对牙齿操作部位，并核对X光片所示病变牙齿，确认后用亚甲蓝在牙齿表面作“•”标记。
6主刀医生对确保在正确的手术部位进行手术负最终责任。
四、手术安全核查
1手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
2手术安全核查的内容及流程：
2.1麻醉实施前：由麻醉医师主持，三方人员均要在现

场，参与核查的麻醉医生和手术组医生必须为全程参与本次麻醉、手术操作的本院有执业医生资质的住院医生及以上级别人员。护士为手术间内的巡回护士。三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、本次需植入的物品准备情况、影像学资料等内容。
2.2手术开始前：由主刀医师主持，三方共同核查患者身份（病历号、姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容（如手术预计时间，出血量,ASA评估情况），手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
2.3患者离开手术室前：由巡回护士主持，三方共同核查患者身份（病历号、姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
2.4三方确认后分别在《手术安全核查表》各时段上签名。
3手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
4术中用药、输血的核查，由麻醉二唤医师根据情况下

达医嘱并做好相应记录，手术室护士与麻醉一唤医师共同核查。
5患者《手术安全核查表》应归入病历中保管。
6手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
五手术患者引流管标识
1由主刀或一助医生进行术后引流管的标记。
2标记范围：胸部、腹部、盆腔部位的术后引流管。
3引流管标记方法：如为引流管仅标注部位（如脾窝）、如为造痿管则标注为部位+造痿管（如胃造痿管）及T管等。
4标识部位：标识贴于引流管末端5-10CM处。
5标记用物：白色不干胶纸、水笔。
六手术患者交接制度
1由于手术本身具有高风险性，手术医生、护士和麻醉医生必须做好手术患者的术前、术后交接班，以确保患者的安全和手术、治疗、护理的连贯。
2术前交接：
2.1病房择期手术患者的术前交接：
a病房护士核对术前患者Checklist;
b病房护士把患者病历和术前用药交给发送部工人，病情稳定患者由发送部工人护送患者送至术前准备室；危重患者由护士和发送部工人一起护送至术前准备室；

c病房护士与术前准备室护士进行交接，包括：
1）患者姓名、住院号、床号、拟手术名称；
2）术前患者Checklist；
3）术前用药；
4）心理状态。
2.2急诊手术患者的术前交接：
a此类手术患者术前不经术前准备室，所在科室护士核对患者身份并根据医嘱做好相应的术前准备和术前给药；
b急诊手术患者由患者的主管医生/护士送至手术室门并与麻醉医生进行交接，麻醉医生核对患者姓名、病历号、床号、术前用药、术前准备情况等，并直接把患者推入手术间。
3术后交接：
3.1经PACU观察的术后患者交接：
a患者符合出PACU指征时，由麻醉医生开出转病房医嘱；
b术后复苏室护士电话通知患者所在病房，告知患者回病房时间及需准备的物品；
c PACU护士与发送部工人一起将患者护送至病房；
d病房护士评估患者后，与PACU护士进行交接，包括:
1）麻醉方式、手术名称；
2）术中和PACU经过；

3）生命体征；
4）麻醉恢复程度；
5）引流管的标识、各种导管是否通畅、妥善固定及有无脱出，引流液的颜色、
性状和量；
6）敷料包扎、渗出情况；
7）输液及穿刺周围有无渗漏、红肿；
8）注意事项。
3.2局麻患者术后交接：术后由手术医生/发送部工人（根据需要）护送至病房并与病区
责任护士交代术后注意事项及用药。
3.3术后直接转ICU的患者：
a手术结束后，巡回护士检查手术护理记录单及各项记录是否完整并放入病历中规定的位置；
b电话通知ICU责任护士患者到达时间及需准备的物品；
c 麻醉医生检查麻醉记录单及各项记录是否完整并放入病历中规定的位置；
d手术医生、麻醉医生与发送部工人一起护送患者至ICU；
e ICU医生、护士及呼吸治疗师（根据需要）分别评估患者后与麻醉医生进行交接，

交接内容如下:
1）病史；
2）诊断；
3）手术名称；
4）麻醉方式；
5）术中生命体征；
6）出血量；
7）尿量；
8）补液；
9）输血量；
10）末次化验报告；
11）术中特殊用药；
12）术中抢救情况；
13）静脉通路及现用药；
14）特殊管道名称及部位；
15）皮肤完整情况；
16）患者随身物品；
17）患者所属科室及主管医生；
f患者主管医生与ICU医生交接内容:
1）术前、术后诊断；
2）患者一般情况；
3）术中情况；

4）术后需注意的事项；
5）转ICU的原因等；
g患者转至ICU的信息，由手术室护士电话通知患者原所在病房。