慢性肾脏病钙磷代谢管理课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,认识钙平衡,补钙：应避免过犹不及,David A.Bushinsky,MD,医学、药理学、生理学,John J.Kuiper,杰出教授,罗切斯特大学医学院,肾病科主任,罗切斯特大学医学中心,罗切斯特市,纽约州,美国,Disclosure Statement,The content and clinical recommendations with the best evidence available from all sources which I am involved will promote quality or improvements in healthcare and will not promote a specific proprietary business interest of a commercial interest in nature.,I will uphold academic standards to ensure balance,independence,objectivity,and scientific rigor in my role in the planning,development,or presentation of this CME activity,including any presentation of therapeutic options.The content will be well-balanced,evidence-based,unbiased.,I will inform learners when I discuss or reference investigational or off-label use of therapeutic agents or product.,软组织,CKD,患者的钙代谢,骨骼,肾脏,肠道,CKD,患者的钙代谢,CKD,患者体内钙分布异常,:,钙应位于骨,但骨钙下降,钙不应在血管壁,但血管壁的含钙增加,CKD,患者的钙代谢,CKD,患者体内钙分布异常,:,钙应位于骨,但骨钙下降,钙不应在血管壁,但血管壁的含钙增加,Why,？,CKD,患者的尿钙分泌降低,尿钙,(mg/24h),Craver,L.et al.Nephrol.Dial.Transplant.2007 22:1171-1176,CKD,患者的钙代谢,骨骼,肠道,肾脏,CKD,患者的钙代谢,钙净流入,ECF,将促进钙潴留,可能引起血管钙化,钙净流出,ECF,将加重继发性甲状旁腺功能亢进,导致骨量下降,CKD,患者的钙代谢,相对于,ECF,的钙流是关键因素,目标,:,没有,ECF,相关的钙净流,骨骼,肠道,CKD,患者的钙代谢,典型的生理环境,:,酸血症,继发性甲旁亢,给予,1,25(OH),2,D,3,CKD,患者的钙代谢,酸血症,骨骼,肠道,CKD,患者的钙代谢,继发性甲旁亢,骨骼,肠道,CKD,患者的钙代谢,给予,1,25(OH),2,D,3,骨骼,肠道,CKD,患者的钙代谢,典型的生理环境,:,酸血症,继发性甲旁亢,给予,1,25(OH),2,D,3,均会促使钙流入,ECF,CKD,患者的钙代谢,软组织,骨骼,肠道,CKD,患者的钙代谢,软组织,透析机,骨骼,肠道,HD,患者钙流情况,透析间期的治疗,饮食钙含量,磷结合剂钙含量,1,25(OH),2,D,3,的使用,钙摄入及其肠道净吸收,Drueke&Lacouk.Comprehensive Clin Neph 2007,透析治疗中的钙流情况,弥散：,取决于浓度梯度,透析液的钙浓度越高，流入患者的钙越多,透析液的钙浓度越低，流出患者的钙越多,对流转运：,含超滤液的钙丢失,超滤液量越高，钙丢失越多,Hou,AJKD 18:217,1991,1.75 mM Ca,1.25 mM Ca,0.75 mM Ca,Total,1.75 mM Ca,1.25 mM Ca,0.75 mM Ca,Hou,AJKD 18:217,1991,透析过程中的钙流情况,透析液的钙浓度为,1.25mM,（,2.5mEq/L,）时,流入,=,ECF,获得,+5.4 mmole Ca Hou,平衡,=,ECF,丢失,-0.14 mMole Ca-Fabrizi,流出,=,ECF,丢失,-4.7 mMole Ca-Singrist,流出,=ECF,丢失,-8.1 mMole Ca-Malberti,HD,患者的,钙流模型,?,透析机,骨骼,肠道,钙流模型的假设条件,血液透析，一周,3,次,透析液钙浓度,=1.25mM,（,2.5mEq/L,）,若不采用超滤，则透析过程中无净钙流,每次透析,3L,超滤液,若不使用活性维生素,D,，则膳食钙吸收率为,19%,；,若使用活性维生素,D,，则膳食钙吸收率为,25%,不受剂量影响,来自,J.Coburn,钙流模型的假设条件,所有活性维生素,D,药物对吸收率的升高作用相同,来自饮食和磷结合剂的钙吸收率相同,从粪便排出的钙为,3.6mmol/,天,从汗液丢失的钙为,1.6mmol/,天,尿钙,=(GFR x UFCa x(1-frCa)=0,没有骨相关的净钙流,HD,患者的钙代谢,每周净钙流,钙摄入为,?,mg,1,25D,?,透析液钙浓度,1.25mM,3L,超滤,0mMole,透析机,骨骼,肠道,HD,患者的钙代谢,0mMole,+2.3 mMoles/,周,ECF,获得,117 mMoles/,年,透析机,骨骼,肠道,钙摄入为,1500,mg,不使用,1,25D,透析液钙浓度,1.25mM,3L,超滤每周净钙流,HD,患者的钙代谢,0mMole,+17.7 mMoles/,周,ECF,获得,920 mMoles/,年,透析机,骨骼,肠道,钙摄入为,1500,mg,使用,1,25D,透析液钙浓度,1.25mM,3L,超滤,每周净钙流,HD,患者的钙代谢,0mMole,+18.9 mMoles/,周,ECF,获得,984 mMoles/,年,透析机,骨骼,肠道,钙摄入为,2000,mg,不使用,1,25D,透析液钙浓度,1.25mM,3L,超滤,每周净钙流,HD,患者的钙代谢,0mMole,+39.4 mMoles/,周,ECF,获得,2046 mMoles/,年,透析机,骨骼,肠道,钙摄入为,2000,mg,使用,1,25D,透析液钙浓度,1.25mM,3L,超滤,每周净钙流,透析患者,ECF,Ca,的变化情况,（,ECF,Ca,）,Bushinsky,D.A.CJASN;5:12;2010,Bushinsky,D.A.,NDT;2012,软组织,CKD,患者的钙代谢,透析机,骨骼,肠道,正常人群中正钙平衡的,相关研究证据,补钙对正常人群心血管系统的作用,Bolland et al.Br.Med J.341:C3691,2010,心肌梗死风险增加,27-31%,卒中风险增加,12-20%,补钙对正常人群心血管系统的作用,Bolland et al.Br.Med J.341:C3691,2010,Reid et al.Osteoporosis Int.22:1649,2011,研究样本,瑞典乳房,X,光摄影队列,Michalsson K et al.BMJ 2013;346:bmj.f228,Michalsson K et al.BMJ 2013;346:bmj.f228,多因素校正的样条曲线：平均累积的饮食钙摄入和总钙摄入，与全因死亡、心血管死亡、缺血性心脏病死亡以及卒中死亡风险之间的关系,CKD,患者中正钙平衡的,相关研究证据,低钙或高钙饮食,CKD3-4,期患者的钙平衡状态,N=6,例,CKD,患者，,N=6,例健康对照,低钙摄入（,800mg/,日）和高钙摄入2000mg/,日）的交叉研究,进行为期,2,周的饮食控制,住院,48,小时内进行钙平衡测试,Spiegel DM,Brady K.,Kidney Int,.2012;81:1116-1122.,低钙饮食者表现为钙平衡,高钙饮食者表现为正钙平衡,高,/,低钙饮食对血磷和血钙均无影响,1500,1000,500,0,-500,钙平衡,(mg/,日,),P,0.05vs,低钙,P,0.05 vs,低钙对照或,CKD,和高钙对照,低钙对照,高钙对照,低钙,CKD,高钙,CKD,P,=0.9298,10.5,10.0,9.5,9.0,8.5,8.0,7.5,800-mg Ca,2000-mg Ca空腹血钙,(mg/dL),800-mg Ca,2000-mg Ca,5.0,4.5,4.0,3.5,3.0,空腹血磷,(mg/dL),P,=0.9484,钙,/,磷平衡研究中,CKD3-4,期患者的钙动力学,N=8,例,CKD,患者,饮食控制（,957mg/,日的钙摄入）的患者，给予安慰剂或碳酸钙（,1500mg/,日的含钙量）的交叉研究,进行为期,3,周的饮食控制,印第安纳临床研究中心的住院患者，进行,2,周的钙平衡和动力学研究,Hill KM,Martin BR,Wastney ME,et al.Kidney Int.2013 May;83(5):959-66.,安慰剂组表现为钙平衡,钙剂组表现为正钙平衡,结论,因此，很多,HD,患者，其透析液钙浓度为,1.25mM,，如果在接受活性维生素,D,治疗的基础上服用,1500mg,钙剂，则似乎表现,ECF,Ca,升高,潴留的钙量显著：患者每日服用,2000mg,钙剂，且接受,1,25(OH),2,D,3,治疗，则患者一年的蓄积量可达人体内钙总量的,6.5%,未来需要更多研究，来证实该模型的假设是否成立，若成立，则潴留钙的转归如何,以,CKD3-4,期患者为样本的新临床研究，以及司维拉姆的相关研究，均支持该项模型,Questions?,School of Athens/Scuola di Atene:Raphael/,Raffaello Sanzio,(1483-1520).Vatican.,The School of Athens,portrays Plato,Aristotle,and other ancient philosophers engaged in philosophic inquiry.,Thank you!,