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1、临床医技科室质量与安全指标体系 序号 质量与安全管理指标 目标值 执行部门 数据来源 质控 频次 1 出院例数 同比上升 各临床科室 医务科 每季 2 住院手术例数 同比上升 手术科室 医务科 每季 3 出院患者平均住院日★ <1天 各临床科室 医务科 每月 4 床位使用率★ 85-93% 各临床科室 医务科 每月 5 择期手术平均住院日 <7天 手术科室 医务科 每月 6 出院者人均费用* 同比下降或合理 各临床科室 医务科 每月 7 危急值制度落实率★ 1% 各临床科室 临床科室 个例 分析
2、8 知情同意书签署率★ 1% 各临床科室 临床科室 个例 分析 9 手术安全核查率* 1% 手术科室 临床科室 个例 分析 10 不良事件报告例数^ 每百张床位＞20 件每年） 各临床科室 临床科室 个例 分析 11 住院患者死亡例数★ 同比下降 各临床科室 医务科 个例 分析 12 住院患者术后死亡例数^ 0 各临床科室 医务科 个例 分析 13 住院患者危重死亡例数^ 同比下降 各临床科室 医务科 个例 分析 14 住院患者自动出院例数★ 同比下降 各临床科室 医务科 个例 分析 15 恶性肿瘤术前
3、诊断与术后病理诊断 不符合例数^ 同比下降 手术科室 临床科室 个例 分析 16 非计划再手术例数★ 0 手术科室 临床科室 个例 分析 17 住院患者2周内重返例数★ 同比下降 各临床科室 医务科 个例 分析 18 住院患者1月内重返例数★ 同比下降 各临床科室 医务科 个例 分析 19 住院超30天患者例数★ 同比下降 各临床科室 医务科 个例 分析 20 患者病情评估率^ 1% 各临床科室 临床科室 个例 分析 21 医疗核心制度落实率★ 1% 各临床科室 临床科室 个例分析 22 主要病种出院患
4、者随访率 >80% 各临床科室 临床科室 每季 23 住院患者危重比 >10% 各临床科室 临床科室 每季 24 三四级手术率 >20% 手术科室 临床科室 每季 25 住院并发症发生率 同比下降 各临床科室 临床科室 每季 26 住院重点疾病总例数 同比上升 各临床科室 医务科 每季 27 住院重点手术总例数 同比上升 各临床科室 医务科 每季 28 临床路径入组率 >50% 手术科室 临床科室 每季 29 临床路径完成率 >70% 各临床科室 临床科室 每季 30 临床路径患者平均住院日 同比
5、下降或合理 各临床科室 临床科室 每季 31 临床路径患者平均住院费用,其中药 费 同比下降或合理 各临床科室 临床科室 每季 32 单病种过程质量管理指标符合率 1% 各临床科室 临床科室 每季 33 单病种过程质量管理患者平均住院日 同比下降或合理 各临床科室 临床科室 每季 34 单病种过程质量管理患者平均住院费 用 同比下降或合理 各临床科室 临床科室 每季 35 单病种过程质量管理的病种上报率 1% 各临床科室 医务科 每季 36 药品收入占医疗收入比例★ <45% 各临床科室 财务科 药剂科 每月 37
6、 住院患者抗菌药物使用强度★ <40 DODS 各临床科室 药剂科 每月 38 门诊患者抗菌药物使用率★ <20% 各临床科室 药剂科 每月 39 住院患者抗菌药物使用率★ <60% 各临床科室 药剂科 每月 40 I类切手术患者预防使用抗菌药物 比例★ <30% 手术科室 药剂科 每月 41 I类切抗菌药物使用合理率★ >90% 手术科室 药剂科 每月 42 I类切术前0.5-2h抗菌药物使用正 确率^ >90% 手术科室 药剂科 每月 43 I类切术后24小时停药率★ >90% 手术科室 药剂科 每月 44
7、 基本药物使用比例（按金额）★ >17% 各临床科室 药剂科 每月 45 住院患者治疗用抗菌药物标本送检率 ★ >30% 各临床科室 药剂科 每月 46清洁手术切甲级愈合率 >5%手术科室医务科 每月 47成分输血比例★ >85%各临床科室临床科室 每月 48 输血适应症合格率* 1% 各临床科室 临床科室 每月 49 输血不良反应上报率★ 1% 各临床科室 临床科室 个例分析 自体输血率^ >35% 各临床科室 临床科室 每月 50 急救设备完好率 1% 各临床科室 临床科室 每月 51 甲级病案率 >90%
8、 各临床科室 病案科 每月 52 三基三严培训考核合格率 1% 53 门诊处方合格率 >95% 54 门诊病历合格率 >9(% 各临床科室 各临床科室 药剂科 各临床科室 临床科室 临床药学室 门诊部 55 门诊医师按时出诊率 1% 各临床科室 门诊部 56 预约诊疗预约率 >1% 各临床科室 门诊部 57 预约诊疗应约率 >% 各临床科室 门诊部 58 基础护理合格率 >0% 各临床科室 护理部 59 危重患者护理合格率 >0% 各临床科室 护理部 60 一级患者护理合格率 >0% 各临床科室
9、护理部 61 急救物品完好率 1% 各临床科室 护理部 62 护理文书书写合格率 >95% 各临床科室 护理部 63 护理服务满意度 >95% 各临床科室 护理部 64 护理技术操作合格率 90% 各临床科室 护理部 65 压疮报告率 1% 各临床科室 护理部 66 医院感染发生率 <8% 院感科 67 医院感染漏报率 <20% 全部科室 院感科 每月 每月 每月 每月 每月 每月 每月 每月 每月 每月 每月 每季 每季 每月 每月 每月
10、 68 医务人员手卫生依从性 >95% 院感科 每月 69 多耐药感染发现率 同比下降 微生物室 院感科 每月 70 多耐药感染检出率 同比下降 微生物室 院感科 每月 71 I类手术切感染率 <1.5% 手术科室 院感科 每季 72 手术风险分级（0，1，2，3）（NNIS） 手术部位感染率 同比下降 两腺 胃肠 院感科 每季 73 新生儿患者医院感染发生率
11、同比下降 新生儿科 院感科 每季 74 重症监护室与呼吸机相关肺炎发生率 同比下降 ICU 院感科 每季 75 重症监护室留置导尿管相关泌尿系感 染发生率 同比下降 ICU 院感科 每季 76 重症监护室中心、静脉导管相关的血液 感染发生率 同比下降 ICU 院感科 每季 77 与血液透析相关血液感染发生率 同比下降 血液净化 血液净化 每月 治疗性应用抗菌药物前病原送检率 >30% 各临床科室 医务科 每月 78 限制级抗菌药物标本送检率 >50% 各临床科室 院感科 每月 79 特殊使用级抗菌药物标本送检率
12、 >80% 各临床科室 院感科 每月 80 院内感染病例标本送检率 >80% 各临床科室 院感科 每月 术前30分~2小时给药率 >90% 手术科室 医务科 每月 清洁手术预防用抗菌药物率 <30% 手术科室 医务科 每月 81 医疗（普通）设备完好率 >95% 临床医技科室 设备科 每月 82 设备校验率 1% 临床医技科室 设备科 每月 83 传染病报告率 1% 临床科室 公共卫生科 每月 84 传染病报告及时率 1% 临床科室 公共卫生科 每月 85 住院患者满意度 >9% 临床医技科
13、室 客服中心 每季 86 门诊患者满意度 >9% 门诊医技科室 客服中心 每季 87 出院患者满意度 >9% 临床科室 客服中心 每月 88 职工满意度 >95% 部分临床医技 科室 客服中心 每季 89 节能降耗 患者人均支出较 去年下降 临床科室 总务科 每季 职能科室考核指标体系 序 号 指标名称 全院目标 科室目标 管控科室 1 甲级病案率 >90% >90% 病案科 2 病案首页主要诊断填写正确率 1% 1% 病案科 3 住院病历2日、7日归档率 >90% >90% 病案科 4
14、 电消耗同比下降比率 同比下降 同比下降 总务科 5 水消耗同比下降比率 同比下降 同比下降 总务科 6 汽费消耗下降 同比下降 同比下降 总务科 7 科室员工对本科室计划的主要目标知晓率 0.8 0.8 院办 8 医院宗旨、愿景、目标、功能、任务的员工知晓率 0.8 0.8 院办 9 对员工医院价值取向的培训和教育的知晓率 0.8 0.8 党办 10 完成政府指令性任务比例 1% 1% 院办 11 院级指令性任务落实率 1% 1% 院办 12 多种渠道和方式公开三重一大”信息，职工知晓率 >80% >80%
15、 院办 13 传染病报告率 1% 1% 公共卫生科 14 传染病报告及时率 1% 1% 公共卫生科 15 医务人员传染病处置流程知晓率 1% 1% 公共卫生科 16 医务人员传染病防治知识与技能考核合格率 >95% >95% 公共卫生科 17 目录外药品费用占总药费的比例 <3% <3% 医保科 18 目录内诊疗项目使用率 >90% >90% 医保科 19 检查检验费用占总医疗费的比例 <45% <45% 医保科 20 药费占总住院费用的比例 <45% <45% 医保科 21 专职技术人员每年专业技术培训时
16、间 >2学时 >2学时 信息中心 22 医疗（普通）设备完好率 >95% >95% 设备科 23 设备校验率 1% 1% 设备科 24 各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度和 岗位职责知晓率 >90% >90% 人事科 25 相关管理人员接受有关法律法规和部门规章，管理知识与 技能培训，人数>80% >80% >80% 人事科 26 相关管理人员接受有关法律法规和部门规章，管理知识与 技能培训，培训时数每人每年>1个学时 >1个学时 >1个学时 人事科 27 护理人员占卫技人员总人数比重 >50% >50% 人事科
17、 28 全院工程技术人员占全院技术人员总数比例 >1% >1% 人事科 29 卫技人员：开放床位数 >1.15:1 >1.15:1 人事科 30 卫技人员占全院总人数比重 >70% >70% 人事科 31 全体员工熟悉本部门及本岗位相关规章制度和岗位职责 知晓率 >90% >1.15:1 人事科 32 继续医学教育达标率 >90% >90% 科教科 33 重点专科学科带头人学术成果中临床类占有率 >50% >50% 科教科 34 科研项目医院配套经费到位率 >80% >80% 科教科 35 危重患者护理合格率 >0%
18、>0% 护理部 36 一级护理患者护理合格率 >0% >0% 护理部 37 急救物品完好率 1% 1% 护理部 38 护理文书书写合格率 >0% >0% 护理部 39 压疮报告率 1% 1% 护理部 40 基础护理合格率 >0% >0% 护理部 41 护理技术操作合格率 90% 90% 护理部 42 护理服务满意度 >95% >95% 护理部 43 院内感染发病率 <10% <10% 感染管理科 44 医院感染漏报率 <10% <10% 感染管理科 45 医院感染现患调查实查率 >96% >
19、96% 感染管理科 46 医院感染现患率 ◎% 眉％ 感染管理科 47 I类手术切感染率 <1.5% <1.5% 感染管理科 48 清洁手术抗菌药物预防使用率 <30% <30% 医务科 感染管理科 49 清洁手术抗菌药物品种选择合理率 >90% >90% 医务科 感染管理科 50 清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率 >90% >90% 医务科 感染管理科 51 清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率 >91% >91% 医务科 感染管理科 52 治疗性应用抗菌药物标本送检率 >30% >30% 医务科 感染管
20、理科 53 限制使用级抗菌药物标本送检率 >50% >50% 医务科 感染管理科 54 特殊使用级抗菌药物标本送检率 >80% >80% 医务科 感染管理科 55 门诊处方合格率 >95% >95% 门诊部 56 门诊病历合格率 >9(% >90% 门诊部 57 门诊医师按时出诊率 1% 1% 门诊部 58 人员掌握灭火器材使用正确率 1% 1% 安全保卫科 59 监控设备设施完好率 1% 1% 安全保卫科 60 出院患者平均住院日★ <1天 <1天 医务科 61 择期手术平均住院日 ＜天 ＜天
21、医务科 62 危急值制度落实率★ 1% 1% 医务科 63 知情同意书签署率★ 1% 1% 医务科 64 手术安全核查率* 1% 1% 医务科 65 住院患者术后死亡例数^ 同比下降 同比下降 医务科 66 非计划再手术例数★ 同比下降 同比下降 医务科 67 患者病情评估率^ 1% 1% 医务科 68 医疗核心制度落实率★ 1% 1% 医务科 69 住院患者危重比 >10% >10% 医务科 70 三四级手术率 >20% >20% 医务科 71 临床路径入组率 >50% >50% 医务科 72 临床路径完成率 >70% >70% 医务科 73 单病种过程质量管理指标符合率 1% 1% 医务科
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