急性心梗心电图演示.pptx

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,.,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,.,*,急性心梗心电图演示课件,急性心梗心电图演示,第1页,主要内容,-2-19,心肌梗死新定义,1,2,3,ST,段抬高形态与识别,4,4,几个特殊问题,5,心肌梗死心电图分期,心肌梗死心电图定位,2,.,急性心梗心电图演示,第2页,心肌梗死新定义,定义：因为 心肌缺血引发心肌坏死,临床分五型：,1,型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引发冠脉内,血栓形成,，从而造成自发性心肌梗死,;,2,型：继发于心肌氧供需失衡,(,如冠脉痉挛、,心律失常,、,贫血,、呼衰、,高血压,或,低血压,),造成缺血心肌梗死,;,3,型：疑似为心肌缺血突发心源性死亡，或怀疑为新发生,ECG,缺血改变或新,LBBB,心源性死亡。因为死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。,4,型：,(4a,和,4b),：与,PCI,相关心肌梗死，其中将,4,型心肌梗死分为,4a,型和,4b,型,;,5,型：与,CABG,相关心肌梗死。,-2-19,3,.,急性心梗心电图演示,第3页,1,型和,2,型心肌梗死区分在于：,1,型心梗患者冠脉内膜是不稳定，,血栓形成,是心梗发生主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等主动治疗,;2,型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改进心肌供氧是治疗主要办法。,4,.,急性心梗心电图演示,第4页,4,型心肌梗死与,PCI,相关，现在将,4,型心肌梗死分为,4a,型和,4b,型。,4a,型心梗定义为,PCI,过程所致心肌梗死，包含球囊扩张和支架植入过程，标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超出,99%,参考值上限,5,倍，而且有其中之一：心肌缺血症状、新,ECG,缺血改变、造影所见血管缺失、有新心肌活力丧失或新室壁运动异常影像学证据。,4b,型心梗定义为支架血栓形成心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高最少超出,99%,参考值上限。,5,.,急性心梗心电图演示,第5页,5,型心肌梗死定义为：心肌梗死与,CABG,相关，患者肌钙蛋白要超出,99%,参考值上限,10,倍，并伴有以下之一：,ECG,新出现,病理性,Q,波,或,LBBB,、造影证实新桥,(,静脉桥或动脉桥,),内堵塞、新心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常。,6,.,急性心梗心电图演示,第6页,诊疗模式转变,-2-19,3,：,2,模式,1+1,模式,7,.,急性心梗心电图演示,第7页,传统观点,-2-19,Text in here,缺 血性胸痛病史,心电图,ST-T,动态演变,心肌酶学升高,8,.,急性心梗心电图演示,第8页,最新观点,-2-19,+1,项心肌缺血证据：,心肌缺血症状,新,ST段改变或,LBBB,出现病理性,Q,波,影像学证实新活力心肌丧失或新区域性室壁运动异常,Text,心肌生化标识物增高（超出参考上限值,99,百分位值,1,9,.,急性心梗心电图演示,第9页,心梗急性期心电图再分期,-2-19,超急性期,确定时,进展期,确定时,超极期,T,波改变,ST,段动态改变,Q,波稳定,10,.,急性心梗心电图演示,第10页,11,.,急性心梗心电图演示,第11页,一、急性心肌梗死心电图基本图形及机理,冠状动脉突然堵塞，受其供血心肌缺血程度轻重，可发生三种心电图改变。,1,、缺血型：表现,T,波倒置，系因为心肌轻微受损只影响了复极过程，供血恢复后，能够变为正常。,12,急性心梗心电图演示,第12页,2,、损伤性：表现为,ST,段上升为单向曲线，系心肌深入损伤，产生了“舒张期损伤电流”、“收缩期损伤电流”或“除极波受阻”。但仍可恢复。,3,、坏死型：心电图为异常,Q,涉及,QS,波，是因为心肌因最严重缺血而产生了坏死，不能除极，而心电图只反应了对侧正常心肌除极向量。坏死型心电图改变，普通不再恢复。,13,.,急性心梗心电图演示,第13页,二、经典心肌梗死发生和衍化次序,1.,心室某个区域,损伤，面向该,区域导联上,ST,段抬高；,14,.,急性心梗心电图演示,第14页,二、经典心肌梗死发生和衍化次序,2.,面向梗死区,域导联上,出现,Q,波；,15,.,急性心梗心电图演示,第15页,二、经典心肌梗死发生和衍化次序,3.,面向梗死区,域导联上出,现倒置,T,波；,16,.,急性心梗心电图演示,第16页,二、经典心肌梗死发生和衍化次序,4.,面向梗死区域,导联抬高,ST,段,回落到电位线，,T,波仍倒置。,17,.,急性心梗心电图演示,第17页,全过程,1.2.3.4.,18,.,急性心梗心电图演示,第18页,三、急性心肌梗死心电图演变,1.,超急性期（早期）：急性心肌梗死发 生后数分钟或数小时内。,ST,段急性损伤性抬高；,T,波高尖。,19,.,急性心梗心电图演示,第19页,20,.,急性心梗心电图演示,第20页,三、急性心肌梗死心电图演变,2急性期：心梗后数小时或数日，连续到数周，是心肌梗死充分发展阶段。是急性心肌梗死最易发生意外时期。,出现异常,Q,波（包含,QS,波）；,ST,段呈弓背向上抬高或与,T,波融合形成单向曲线；,T,波呈对称倒置。,21,.,急性心梗心电图演示,第21页,22,.,急性心梗心电图演示,第22页,23,.,急性心梗心电图演示,第23页,24,.,急性心梗心电图演示,第24页,25,.,急性心梗心电图演示,第25页,三、急性心肌梗死心电图演变,3.,近期：梗死后数周至数月。,抬高,ST,段基本恢复至基线，,R,波振幅下降；病理性,Q,波存在；,缺血性,T,波逐步恢复正常或趋于恒定不变或倒置成冠状，即表现为慢性冠状动脉供血不足。,26,.,急性心梗心电图演示,第26页,27,.,急性心梗心电图演示,第27页,三、急性心肌梗死心电图演变,4.,陈旧期（慢性期）：常在急性心肌梗死后,36,个月或更久。,ST,段基本正常或正常；,T,波能够恢复正常或倒置变浅；,Q,波仍存在或消失、变小。,28,.,急性心梗心电图演示,第28页,29,.,急性心梗心电图演示,第29页,注意,ST,偏移和,T,波形态能够用来判断心梗何时发生；,ST,段抬高则心梗可能处于急性期；,ST,段处于等电位线而,T,波倒置，发生时间难以确定；,ST,段处于基线水平，而,T,波直立，为陈旧心梗。,单纯以心电图不能准确判断心梗发生时间。,30,.,急性心梗心电图演示,第30页,31,.,急性心梗心电图演示,第31页,心肌梗死心电图定位,32,.,急性心梗心电图演示,第32页,心肌梗死心电图定位,-2-19,前间壁,V1-V3,前 壁,V3-V5,高侧壁,I,、,avL,广泛前壁,V1-V5,、,I,、,avL,下壁,II,、,III,、,avF,后壁,V7-V9,右室,V3r-V5r,33,.,急性心梗心电图演示,第33页,冠状动脉解剖,-2-19,34,.,急性心梗心电图演示,第34页,心脏内部解剖结构,35,.,急性心梗心电图演示,第35页,冠状动脉供血,左室：,前间壁、前壁：,LAD,前侧壁：,LAD(,对角支和,LCX,（钝缘支）,下壁：,RCA,或,LCX,后壁：,RCA,或,LCX,室间隔：前上,23,，,LAD;,后下,13,，,RCA,或,LCX,右室：,主要来自,RCA,-2-19,36,.,急性心梗心电图演示,第36页,左主干病变,ST,V1,4,抬高伴,ST,aVR,抬高，且,ST,aVR,抬高大于,STV1,抬高（,ST,aVR,ST,V1,0,）则为左主干（常伴,、,、,V5,6,导联,ST,压低）,-2-19,37,.,急性心梗心电图演示,第37页,前壁心肌梗死,前壁,/,前间壁,/,前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相关血管多为左前降支（,LAD,）,Company Logo,38,.,急性心梗心电图演示,第38页,Company Logo,39,.,急性心梗心电图演示,第39页,Company Logo,40,.,急性心梗心电图演示,第40页,下壁心梗分析,(,下壁：,RCA,或,LCX,导联：,II,、,III,、,avF,STaVL,压低为,RCA,梗死；,STaVL,不压低或抬高则为,LCX,ST,ST,高为,RCA,梗死，若同时,ST,V1,抬高,ST,V2,正常，则为,RCA,近端梗死；,ST,ST,则为,LCX,梗死,ST,V2,3,无显著压低为,RCA,；,ST,V2,3,有显著压低则为,LCX,ST,V4R,抬高为,RCA,梗死；,ST,V7,9,抬高，,R,V1,异常增高则为,LCX,梗死,下壁心肌梗死伴,aVR,导联,ST,段压低，不论,V1,导联,ST,段是否压低，均属于高危亚型，提醒梗死面积大，预后不良,-2-19,41,.,急性心梗心电图演示,第41页,Company Logo,42,.,急性心梗心电图演示,第42页,Company Logo,43,.,急性心梗心电图演示,第43页,ST,段抬高形态,新月型（凹面向上型）,弓背型（凹面向下型）,斜直型,墓碑型,巨,R,波型,-2-19,44,.,急性心梗心电图演示,第44页,新月型抬高,新月形,ST,段抬高，亦称,ST,段凹面向上形抬高。此型心电图改变可连续数小时至数周，抬高幅度1mm10mm,，常伴有对应导联,ST,段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。,Company Logo,此型,ST,段抬高是急性心肌梗死常见心电图改变，敏感性很高，但特异性不强，有许多情况可展现此型心电图改变，诸如急性心包炎，早期复极综合征，机体低温，电击复律术后，颅内出血，高钾血症。,45,.,急性心梗心电图演示,第45页,ST,段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上,ST,段变直烫平、,ST,段与,T,波正常连接角消失，难以觉察地移行到,T,波近肢，以致二者不易区分，此时,ST,段可无显著移位，但间接地使,T,波变宽。继之，变直,ST,段显著升高，,T,波依然直立，因而,T,波显得较前更为宽大。,此型心电图改变，,ST,段上移程度很轻，波微小，仅段呈斜直状，这种改变多见于,、,和,aVF,导联极易漏诊，但往往在相对应导联上可呈显显著反向改变，可资判别。所以，在详细判断,ST,段斜直形抬高时应着重注意,ST,段呈斜直状，至于,ST,段抬高是否并非必备条件,Company Logo,46,.,急性心梗心电图演示,第46页,弓背形,ST,段抬高是,AMI,早期常见一个类型，系指,ST,段上凸升高形似弓背形，抬高,ST,段下行时又平滑移行于,T,波，二者无明确界限，组成一条凸起在基线以上弓状曲线故又称为单向曲线,此型,ST,段改变易误判为变异型心绞痛时暂时性,ST,抬高、室壁活动障碍时连续性,ST,抬高及偶见高血钾时右胸导联,ST,段弓背形抬高等。,Company Logo,47,.,急性心梗心电图演示,第47页,-2-19,48,.,急性心梗心电图演示,第48页,其,ST,段向上凸起并快速上升高达,8mm16mm,之间，凸起,ST,段顶峰高于其前,R,波，,R,波矮小。时限狭窄通常,0.04s,，抬高,ST,段与其后,T,升肢相融合，所以难以识别单独,T,波，且,T,波常无倒置,-2-19,急性心肌梗死严重心肌损伤特殊表现形式，提醒冠脉多支病变，梗死面积较大，易造成各种室性心律失常，预后不良，故命名为墓碑形,49,.,急性心梗心电图演示,第49页,-2-19,50,.,急性心梗心电图演示,第50页,巨,R,波型,Company Logo,51,.,急性心梗心电图演示,第51页,几个特殊问题,52,.,急性心梗心电图演示,第52页,缺血性,J,波,定义：,冠状动脉因阻塞性病变或功效性痉挛引发严重急性心肌缺血事件发生时，心电图能够新出现,J,波或原来存在,J,波振幅增高或时限延长时，称为缺血性,J,波，缺血性,J,波是心肌严重缺血时伴发一个超急期心电图改变,Company Logo,53,.,急性心梗心电图演示,第53页,Company Logo,54,.,急性心梗心电图演示,第54页,Company Logo,55,.,急性心梗心电图演示,第55页,LBBB,时诊疗,AMI,推测LBBB为新发患者应考虑AMI,完全左束支传导阻滞心电图特点有以下几点,QRS波群时限0.12秒；,QRS波群形态改变：V5导联呈宽大、平顶或有切迹R波。凡是在v5或v6导联R波之前出现q波，则应排外完全性左束支传导阻滞。,V1、V2呈宽大、较深S波，展现QS或rS波。(、aVF与V1相同)。,Company Logo,56,.,急性心梗心电图演示,第56页,-2-19,陈旧性前壁心梗合并,LBBB,，,I,、,avL,、,V,6,导联有,q,波，,V,4,导联,S,波切迹,57,.,急性心梗心电图演示,第57页,QRS,波群起始部切迹、顿挫,在,QRS,波群起始,40ms内,V,4,V,6,导联上,R,波出现,0.05mV,负向波，和小面积心梗相关,Company Logo,58,.,急性心梗心电图演示,第58页,右室心肌梗死,右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示,右胸导联（,V,3R,V,5R,）,ST,段抬高是右室梗死可靠标识，而以,V,4R,导联,ST,段抬高,0.1mv,诊疗价值最大，其诊疗右室心肌梗死敏感性是,70%,，特异性是,100%,Company Logo,59,.,急性心梗心电图演示,第59页,Company Logo,60,.,急性心梗心电图演示,第60页,Company Logo,61,.,急性心梗心电图演示,第61页,Company Logo,值得注意是右胸导联是非常规统计导联，且右胸导联,ST,段抬高发生早，常为,一过性,，约,50%,患者在,10,小时内恢复正常，,37.5%,患者连续,1,天，不及时统计易发生漏诊,62,.,急性心梗心电图演示,第62页,Thank You!,63,.,急性心梗心电图演示,第63页,64,.,急性心梗心电图演示,第64页,