急性心肌梗死培训.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死课件(2),急性心肌梗死培训,第1页,急性心肌梗死,A,cute myocardia infarction（AMI）,心内科教学查房,急性心肌梗死培训,第2页,1.掌握急性心肌梗死,临床表现,。,2.掌握急性心肌梗死,诊疗,。,3.,熟悉急性心肌梗死,处理标准,。,4.,培养同学们临床,诊疗思绪,。,。,讲授目标和要求,急性心肌梗死培训,第3页,病例汇报,主诉,现病史,既往史,个人史,婚育史,急性心肌梗死培训,第4页,体格检验,急性心肌梗死培训,第5页,辅助检验,心电图,心肌坏死标志物:,TNI),急性心肌梗死培训,第6页,诊疗,冠状动脉粥样硬化性心脏病,陈旧性前间壁心肌梗死,急性下壁心肌梗死,心功效,级（Killip分级),急性心肌梗死培训,第7页,治疗,普通治疗,溶栓,抗凝抗血小板,主动处理并发症,急性心肌梗死培训,第8页,诊疗思绪,经典临床表现,特征性心电图,心肌损伤特异性标志物,AMI,急性心肌梗死培训,第9页,急性心肌梗死,A,cute myocardia infarction（AMI）,急性心肌梗死培训,第10页,心 肌 梗 死,（myocardial infarction，MI）,定义：,心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变基础上，发生,冠状动脉血供急剧降低或中止使得心肌严重而持久缺血造成心肌坏死。,新定义：,缺血引发任何大小心肌 坏死，均为心肌梗死,急性心肌梗死培训,第11页,病因和发病机制,一、基本病因：,冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。,急性心肌梗死培训,第12页,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,急性心肌梗死培训,第13页,破裂斑块,急性心肌梗死培训,第14页,二 诱因,6Am12Am 交感活性增加时,饱餐,重体力活动，情绪激动或用力大便时,休克、脱水、出血等,AMI可发生在无心绞痛病史患者,急性心肌梗死培训,第15页,冠状动脉病变,AS+闭塞性血栓（96%）,病 理,急性心肌梗死培训,第16页,病理演变,心肌病变：,2030min,心肌开始坏死,12h,心肌凝固性坏死,12 w,开始吸收、纤维化,68 w,瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗,）,急性心肌梗死培训,第17页,分 类,旧分类：Q波性和非Q波性,新分类：STEMI和NSTEMI,急性心肌梗死培训,第18页,血流动力学改变,左心室舒张和收缩功效障碍所致,EF值、SV、CO、Bp、心律失常,心室重塑（remodeling）,心壁变薄、体积增大、形状改变、对心室收缩效应及电活动都有连续不停影响。,泵衰竭,（Killip分级）,级 无显著心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野,级 有急性肺水肿 级 有心源性休克,病理生理,急性心肌梗死培训,第19页,先兆,以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出,症状,1.,疼痛,:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效,2.全身症状:发烧、心动过速,3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛,4.心律失常:,最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞,5.低血压和休克:,在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要,为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致,6.心力衰竭:,主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发,生肺水肿,临床表现,急性心肌梗死培训,第20页,急性心肌梗死培训,第21页,体征,心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；,第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦,音；收缩期杂音,血 压:普通都降低，且可能不再恢复,其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭相关其它体征,急性心肌梗死培训,第22页,心电图表现,ST段抬高传统标准,V1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv,其它导联(aVR除外)ST段抬高0.1mv,ST段抬高新标准,V1-V3ST段抬高0.2mv,其它导联(aVR除外)ST段抬高0.1mv,需要在相邻两个导联出现。,急性心肌梗死培训,第23页,心电图表现,ST段抬高,急性心肌梗死培训,第24页,急性心肌梗死培训,第25页,急性广泛前壁,、,侧壁心肌梗死心电图,急性心肌梗死培训,第26页,心电图表现病理性Q波传统标准,时限40ms,振幅同导联1/4R波,病理性Q波新标准,时限30ms,振幅1mm,急性心肌梗死培训,第27页,病理性Q波,急性心肌梗死培训,第28页,T,波倒置,急性心肌梗死培训,第29页,定位诊疗,急性心肌梗死培训,第30页,定位诊疗,据特征性改变，尤其是病理性Q波,下壁 aVF,侧壁 aVL V,6,前壁 V,24,前间壁V,1-3,广泛前壁V,15,正后壁V,7-9,右室 V,4R,-V,5R,急性心肌梗死培训,第31页,急性心肌梗死培训,第32页,普通化验检验,白细胞 血沉,血清心肌坏死标识物,MYO 肌红蛋白,CK-MB 肌酸激酶同功酶,TnI/TnT 肌钙蛋白I/T,血清心肌酶含量增高,CK 肌酸激酶,AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶,LDH 乳酸脱氢酶,试验室检验,急性心肌梗死培训,第33页,血清心肌酶及坏死标识物水平动态改变,急性心肌梗死培训,第34页,超声心动图,了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功效,诊疗室壁瘤 /乳头肌功效不全,放射性核素,心肌显象/血池扫描,其它检验,急性心肌梗死培训,第35页,超声心动图,急性心肌梗死培训,第36页,放射性核素,急性心肌梗死培训,第37页,心肌梗死诊疗,经典临床表现 缺血性胸痛,特征性心电图,心肌酶/坏死性标识物动态改变,急性心肌梗死培训,第38页,新 A M I 诊疗指南：,心肌损伤标识物显著增高（CK-MB、TnT/I,),而且含有下述一项即可诊疗,1）新出现病理性Q波,2）ST-T动态改变,3）经典胸痛症状,4）心脏冠脉介入治疗后,急性心肌梗死培训,第39页,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,连续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,急性心肌梗死培训,第40页,心绞痛,急性主动脉夹层,急性肺动脉栓塞,急性心包炎,急腹症,心肌梗死判别诊疗,急性心肌梗死培训,第41页,心绞痛与AMI判别诊疗,判别诊疗项目 心绞痛 急性心肌梗死,疼痛,1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部2、性质 压榨样或窒息性 更猛烈,3、诱因 劳力、情绪激动 不常有,4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天,5、频率 频繁发作 不频繁,6、NTG疗效 显著,无效,急性心肌梗死培训,第42页,乳头肌功效失调或断裂,高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全,心脏破裂,75岁，但普通情况好且无溶栓禁忌证者,。,急性心肌梗死培训,第49页,2）禁忌证,绝对禁忌证,活动性内出血和出血倾向。,怀疑主动脉夹层,长时间或创伤性心肺复苏。,近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。,孕妇,活动性消化性溃疡,血压200/120mmHg,糖尿病出血性视网膜病或其它出血性眼疾病,。,急性心肌梗死培训,第50页,3）惯用药品及使用方法,1.尿激酶：,静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完；,2.重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：,静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,急性心肌梗死培训,第51页,冠状动脉再通指标,胸痛2h内快速缓解或消失,2h内抬高ST段快速回降50%或恢复至等电位,血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内,2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）,冠状动脉造影证实原来闭塞血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,急性心肌梗死培训,第52页,左冠状动脉前降支近端95狭窄,急性心肌梗死培训,第53页,球囊扩张支架植入术后狭窄消失急性心肌梗死培训,第54页,消除心律失常,必须及时消除，以免引发猝死,VPBs/VT：Lidocaine 马上iv,Vf:非同时直流电除颤,迟缓性心律失常:Atropine/起搏,控制休克,补液/升压药/IABP+PTCA or CABG,治疗心力衰竭,急性心肌梗死培训,第55页,二级预防应全方面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号5个方面：,A,Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）,Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂,B,Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等,Blood pressure控制好血压,C,Cholesterol 控制血脂水平,Cigarette 戒烟,D,Diet 控制饮食,Diabetes 治疗糖尿病,E,Education 普及相关冠心病教育（患者和家眷）,Exercise 勉励有计划、适当运动锻炼,急性心肌梗死培训,第56页,复习思索题,1.心肌梗死病因和发病机制是什么？,2.心肌梗死临床表现是什么？,急性心肌梗死培训,第57页,右冠状动脉近端95狭窄,急性心肌梗死培训,第58页,左冠状动脉前降支近端95狭窄,急性心肌梗死培训,第59页,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,急性心肌梗死培训,第60页,