医疗质量管理与控制措施.docx

医疗质量控制与管理措施
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
一、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
（1）、教育各级医务人员树立全心、全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识.保证医疗安全，严防差错事故.
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施,不断提高医疗护理质量.
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定.
（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏.
二、科室医疗质量控制小组
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者.科室质控小组职责如下：
（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3—5人组成.
（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
(4) 参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
三、医务人员管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施对各级医务人员的要求分述如下：
1. 门诊医师
(1) 严格执行首诊医师负责制。
(2) 询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3) 门诊病历书写完整、规范、准确。
(4) 合理检查,申请单书写规范。
(5) 具体用药在病历中记载.
(6药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7) 处方书写合格。
(8) 第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c。收住院。
(9) 第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。
(10) 按专科收治病人.
(11) 按病情需要，注明特殊入院方式:车送或陪护。

2. 病房住院医师
(1 )病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2) 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3) 按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。
(4) 病历书写完整、规范，不得缺项。
(5) 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
(6) 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7) 对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
(8) 按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9) 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10 )诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
(11)病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项.
3. 病房主治医师
(1) 及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
(2) 新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房.除对病史和查体的补充外，查房内容要求有:①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断；
③治疗原则;④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录,24小时完成手术记录.
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作.
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4. 病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规.
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
(4) 查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展.未确诊病人应有:①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
(5) 疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊.
(6) 指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
(7) 组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
(8) 审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗.
(9) 审签主治医师审查的转科、出院病历。