医疗责任保险条款.doc

医疗责任保险条款
医疗责任保险条款总则
一、本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采纳书面形式。
二、凡依照中华人民共和国法律〔以下简称“依法〞〕设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可作为本保险合同的被保险人。
保险责任
三、被保险人在本保险合同所注明的保险期间、追溯期以及承保的医疗区域范围内，从事与其资格相符的医疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，且由患者或其委托代理人在保险期间内首次向被保险人提出赔偿要求，并经被保险人在保险期间向保险人提出赔偿申请，保险人将依据《医疗事故处理条例》，关于确认构成医疗事故的，负责对以下各项进行赔偿：
1.患者由于遭受医疗事故而增加的医疗费用支出；
2.患者由于遭受医疗事故而发生的误工费、交通费、住宿费、陪护费、住院伙食补助费、残疾用具费、丧葬费；
3.由于医疗事故而给予患者的残疾生活补助费、被扶养人生活费。
上述1、2、3项损失及费用的每次和累计赔偿总金额不得超过本保险单明细表中列明的每次事故和累计赔偿限额。
四、保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用〔以下简称“法律费用〞〕，保险人按照本保险合同明细表约定负责赔偿。
责任免除
五、以下原因造成的损失、费用和责任，本保险人不负责赔偿：
1.被保险人或其医务人员的有意行为和非执业行为或重大过失；
2.战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐惧活动、罢工、骚乱、暴动、盗窃、抢劫；
3.核反应、核子辐射和放射性污染，但使用放射器材治疗发生的赔偿责任，不在此限；
4.地震、雷击、暴雨、洪水等自然灾害及火灾、爆炸等意外事故；
5.直接或间接因计算机2000年问题造成的损失。
六、以下情形造成的损失、费用和责任，本保险人不负责赔偿：
1.未通过国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗护理工作；
2.不以治疗为目的的诊疗护理活动造成患者的人身损害；
3.被保险人或其医务人员从事未通过国家有关部门许可的诊疗护理工作；
4.被保险人或其医务人员被吊销执业许可或被取消执业资格以及受停业、停职处分后仍持续进行诊疗护理工作；
5.被保险人的医务人员在酒后或药剂麻醉状态下进行诊疗护理工作；
6.被保险人或其医务人员使用伪劣药品、医疗器械或被感染的血液制品；
7.被保险人或其医务人员使用未通过国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械，但经国家有关部门批准进行临床实验所使用的药品、消毒药剂、医疗器械不在此限；
8.被保险人或其医务人员在正当的诊断、治疗范围外使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。
9.被保险人从事的美容整形业务〔治疗性与功能恢复性的整形除外〕；
10.在医疗纠纷处理过程中因被保险人不作为而导致的损失；
11.《医疗事故处理条例》中罗列的无医疗行为过失造成的不良后果或医疗意外。
七、以下损失、费用和责任，本保险人不负责赔偿：
1.被保险人的医务人员或其代表的人身伤亡；
2.罚款或惩处性赔款；
3.保险单或有关条款中规定的应由被保险人自行负担的免赔额；
4.被保险人及其医务人员对患者在诊疗护理期间的人身损害无过失，但由于发生医疗意外造成患者人身损害而承当的民事赔偿责任；
5.被保险人与患者或其近亲属签订的协议所特别约定的责任，但不包括没有该协议被保险人仍应承当的民事赔偿责任；
6.自被保险人的医务人员终止在被保险人的营业处所内工作之日起，所发生的任何损失、费用和责任；
7.患者的有意行为、患者及其家属不配合诊治为主要原因造成的伤害；
8.由于患者病情或患者体质特别而发生难以意料和防范的不良后果；
9.患者发生难以避免的并发症。
10.本保险合同约定的免赔金额：
〔1〕本保险合同中载明的免赔额；
〔2〕按本保险合同载明的免赔率计算的免赔额。
以上两者以高者为准。
八、其他不属于本保险责任范围的损失、费用和责任，本保险人不负责赔偿。
保险期间
九、本保险的保险期间为一年，自保险合同明细表上注明的起保日的零时起至期满日的二十四时止。
十、本保险的追溯期由投保人与保险人双方约定并在本保险合同明细表上列明，最长不超过两年。保险合同明细表上未列明追溯期的，追溯期为零。
责任期限〔赔偿限额〕与免赔额〔率〕
十一、责任限额包括医疗责任每人责任限额〔赔偿限额〕、每家医疗机构累计责任限额〔赔偿限额〕，由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。
十二、每次事故免赔额〔率〕由投保人与保险人在签订本保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。
保险费
十三、除另有约定外，投保人应在合同订立时一次性缴清保险费。经保险人同意分期交费的，投保人应按照本保险单明细表和批单中的规定按期缴付保险费。依法成立的保险合同，以合同规定的期限按期缴纳保费为本保险合同生效条件。
保险人义务
十四、订立本保险合同时，采纳保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明本保险合同的内容。对本保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
十五、本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
十六、保险人按照第二十八条的约定，认为被保险人提供的有关索赔的证实和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
十七、保险人收到被保险人的赔偿保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但本保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。本保险合同对赔偿保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿保险金的义务。保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。
十八、保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证实、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当依据已有证实和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
十九、订立保险合同，投保人应如实提供投保医务人员名单，保险人就保险标的或者被保险人的有关状况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人有意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提升保险费率的，保险人有权解除保险合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承当赔偿保险金的责任。
投保人有意不履行如实告知义务的，保险人关于合同解除前发生的保险事故，不承当赔偿保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人关于合同解除前发生的保险事故，不承当赔偿保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的状况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承当赔偿保险金的责任。
二十、除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交付保险费。关于保险费交付之前发生的保险事故，本保险人不负责赔偿。
二十一、在保险期间内，被保险人的风险状况及保险单中列明的事项发生变化时，被保险人应当及时书面通知本保险人，经与本保险人协商一致后，变更保险合同有关内容。被保险人未履行前款约定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承当赔偿保险金的责任。
二十二、被保险人及其医务人员在诊疗护理活动中，应该遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，采用合理的预防措施，尽量避免保险事故的发生。
二十三、知道保险事故发生后：
1.被保险人及其医务人员应当尽力采用必要、合理的措施，防止或减少损失，否则，对因此扩展的损失，保险人不承当赔偿责任；
2.投保人、被保险人应当及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失状况；有意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承当赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外；
3.被保险人及其医务人员应当保护事故现场，同意并且协助保险人进行事故调查。关于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因或核实损失状况的，保险人对无法核实的部分不承当赔偿责任。〞
二十四、发生保险事故后，被保险人应按照《医疗事故处理条例》的规定向卫生行政部门报告，按照规定的程序申请或进行调查、分析、鉴定。被保险人应妥善保管病历等有关的原始资料，防止涂改、伪造、隐匿、销毁、遗失，并对引起不良后果的药品、医疗器械等现场实物按照有关规定进行封存并妥善保管，以备查验。
二十五、被保险人收到医疗事故鉴定报告或法院送达的任何文书后，应于24小时内将上述报告或文书复印件送交给保险人。如保险人认为必需审阅原件时，被保险人应及时向保险人提供原件。
二十六、被保险人收到第三者的损害赔偿请求时，应马上通知保险人。未通过保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。关于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承当赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承当最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。
二十七、被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应马上以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。
对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩展的损失，保险人不承当赔偿责任。
二十八、被保险人向保险人申请赔偿时，应提交以下单证材料：
1.保险单正本；
2.有关医务人员的资格和执业证实、医疗机构与医务人员的劳作关系证实；
3.患者完整的病例资料：患者伤残的，应当提供国家批准或认可的医疗事件鉴定机构或部门出具的伤残程度证实；患者死亡的，应当提供死亡证实书；
4.患者的书面索赔申请；
5.事故状况说明、赔偿项目清单；
6.经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应提供医疗事故技术鉴定书；经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决、裁定文件或调解书；
7.投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证实和资料。
被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务，导致保险人无法核实损失状况的，保险人对无法核实部分不承当赔偿责任。
赔偿处理
二十九、赔偿依据
对保险责任范围内的事故，在被保险人提供了上述单证后，保险人将依据《医疗事故处理条例》以及相关规定，确定赔偿金额，在扣除每次事故绝对免赔额或免赔率〔两者以高者为准〕后，且在保险单明细表所列明的赔偿限额之内，向被保险人进行赔偿。
三十、赔偿责任确定方式
保险人的赔偿以以下方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：
1.被保险人和向其提出损害赔偿请求的第三者协商并经保险人确认；
2.仲裁机构裁决；
3.人民法院判决；
4.保险人认可的其他方式。
三十一、第三者赔偿
被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。
三十二、事故损失赔偿金额计算
发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：
1.关于每次事故造成的损失，保险人在每次事故责任〔赔偿〕限额内计算赔偿；
2.免赔计算：
〔1〕在依据本条第1、项计算的基础上，保险人在扣除每次事故免赔额后进行赔偿；
〔2〕在依据本条第1、项计算的基础上，保险人在扣除按本保险合同载明的每次事故免赔率计算的每次事故免赔额后进行赔偿；
按以上两种计算方式计算的免赔额以高者为准。
3.在保险期间内，保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计责任〔赔偿〕限额。
三十三、法律费用赔偿金额计算
除合同另有约定外，对每次事故法律费用，保险人在第三十二条计算的赔偿金额以外按本保险合同的约定另行计算。
三十四、其他保险
发生保险事故时，如果被保险人的损失在有相同保证的其他保险项下也能够获得赔偿，则本保险人按照本保险合同的责任限额〔赔偿限额〕与其他保险合同及本保险合同的责任限额〔赔偿限额〕总和的比例承当赔偿责任。
其他保险人应承当的赔偿金额，本保险人不负责垫付。假设被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的，保险人有权向被保险人追回多支付的部分。
三十五、代位求偿
发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利，被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关状况。
被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。
保险事故发生后，在保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的，保险人不承当赔偿责任；保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未通过保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的，该行为无效；由于被保险人有意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。
三十六、诉讼时效
被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
三十七、因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国人民法院起诉。
三十八、本保险合同的争议处理适用中华人民共和国法律〔不包括港澳台地区法律〕。
其他事项
三十九、保险责任开始后，投保人要求解除合同的，保险人应当将已收取的保险费，按照保险责任开始之日起至合同解除之日止期间与保险期间的日比例计收保险费，并退还剩余部分保险费。
四十、发生保险责任范围内事故的，自保险人赔偿之日起三十日内，投保人可以解除合同；除合同另有约定外，保险人也可以解除合同，但应当提前十五日通知投保人。
合同解除的，保险人应当将保险标的未受损失部分的保险费，按照保险责任开始之日起至合同解除之日止期间与保险期间的日比例计收保险费，并退还剩余部分保险费。
四十一、释义
追溯期：是保险人和被保险人事先约定并载明在保险单明细表中的一段与保险期间相连续的时期，保险人对被保险人由于在该段时期内发生保险事故造成患者的人身损害，而依法应承当的赔偿责任也负保险责任，但患者或其近亲属的索赔必需在保险期间内首次向被保险人提出。如果这种人身损害是在追溯期之前发生的，保险人不负责赔偿。
医务人员：指经过国家有关部门考核、批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员，也包括从事医疗管理和后勤服务的人员。
医疗事故：指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍及严重毁容等事件〔指国务院公布的《医疗事故处理条例》所规定的各级各类医疗事故〕。

签署时间：年月日