中外焦虑障碍防治指南解读来士普.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,内容,焦虑障碍的患病率及疾病负担,国外焦虑障碍防治指南的要点,中国焦虑障碍防治指南的要点,来士普强效改善抑郁核心症状,焦虑症状,全球专家唯一共同认可的抗抑郁药,（,Wang et al.2005,）,美国焦虑障碍的患病率,(NCS-R)18.1%,2.7,0.8,8.7,6.8,3.1,1,3.5,0.8,0,2,4,6,8,10,惊恐障碍,场所恐惧,特定恐惧,社交恐惧,广泛性焦虑,强迫障碍,创伤后应激障碍,分离障碍,年患病率（,%,）,焦虑障碍表现为慢性病程有很高的致残率,惊恐障碍：,5,年随访，痊愈率,34,广泛焦虑：,5,年随访，痊愈率,18,35,社交恐惧：,25,年后，痊愈率,50,特定恐惧：,10-16,年后，痊愈率,50,强迫障碍：,54-61,呈持续病程,创伤后应激障碍：,50,病程,2,年,我国四省焦虑障碍月患病率,5.63%,（男,=4.06,，女,=7.25,）,0.13,0.03,0.18,0.54,0.08,0.2,1.32,3.03,0,0.7,1.4,2.1,2.8,3.5,惊恐障碍,场所恐惧,社交恐惧,特定恐惧,强迫障碍,创伤后应激障碍,广泛性焦虑,焦虑障碍，,NOS,月患病率（,%,）,Michael Phillips,Lancet 2009,373:2041-2053.,内容,焦虑障碍的患病率及疾病负担,国外焦虑障碍防治指南的要点,中国焦虑障碍防治指南的要点,来士普强效改善抑郁核心症状,焦虑症状,全球专家唯一共同认可的抗抑郁药,全球重要的焦虑障碍防治指南,全球重要的焦虑障碍防治指南,CANMAT,加拿大,2009.8,APA,美国,2009.1,NICE,英国,2007.4,WSFBP,世界生物精神病学会联合会,2008.1,中国焦虑障碍防治指南,2009.7,全球重要的焦虑障碍防治指南,CANMAT,加拿大,2009,APA,美国,2009.1,NICE,英国,2007.4,WSFBP,世界生物精神病学会联合会,2008.1,中国焦虑障碍防治指南2009.7,诊断和治疗原则,治疗推荐和证据综述,PD/GAD,的治疗和干预原则,主要抗焦虑药的比较,治疗目标、策略和规范程序,加拿大焦虑障碍指南,1.,介绍；,2.,诊断和治疗原则；,3.PD,；,4.,特殊恐惧；,5.SAD,；,6.OCD,；,7.GAD,；,8.PTSD,；,9.,特殊人群；,10.,参考文献；,11.,附录；,12.,缩写、致谢。,诊断治疗原则,-,治疗,识别焦虑症状,鉴别诊断,识别特殊焦虑障碍,共病躯体疾病,共病精神疾病,心理治疗,首先进行系统评估；,如果效果不好，适当进行个体化调整,药物治疗,根据诊断进行相应的治疗选择；,如果急性期功能损害较严重，可考虑短期使用苯二氮卓类药物；,药物治疗,第,1,步：一线药物足量足疗程治疗,第,2,步：如果无效，换到另一个一线药物；如果仅部分疗效，可以加一个增效药物。,第,3,步：考虑转诊到专科医生处就诊，或者考虑联合治疗或者换到一个二线或三线药物治疗,可能的联合治疗,药物治疗,+,心理治疗；,SSRI,或,SNRI+,苯二氮卓类药物,(,短期,),SSRI,或,SNRI+,抗惊厥药或非典型抗精神病药,其他增效治疗,禁忌的联合治疗,SSRI,或,SNRI,或,TCA+MAOIs,；,丁螺环酮,+MAOIs,随访,急性期,8-12,周,如果有效，至少维持,12-24,个月,影响药物疗效的其它因素,患者因素,治疗因素,年龄和性别,疗效,/,耐受性,/,安全性,疾病严重度,临床实践中的有效性,诊断亚型,潜在的药物间相互作用,共病的其它疾病,使用简便,过去对药物的疗效,戒断症状,对不良反应的敏感性,成本,潜在的生物标志,原研药或仿制药剂型,提示：根据患者情况，选择治疗药物需兼顾多方面因素，如：,疗效、安全性、药物相互作用、使用方便等,APA,焦虑障碍治疗指南,临床处理,确立治疗联盟,进行精神评估,确定个体化治疗策略,评价患者的安全性,评估功能损害的程度,为患者及家属提供健康教育,协调患者在其它医生处的治疗,增加治疗依从性,尽早识别复发征兆,制定治疗计划,选择治疗场所,选择治疗方式，一线治疗：证据最多和最可靠的是,SSRIs,SSRIs,、,TCAs,、苯二氮卓类药物（,I,）,CBT,（,I,）,评估疗效,判断是否需要改变或继续治疗,一线治疗无效时，其它治疗方法,加用或换用另一种一线治疗（,I,）,以苯二氮卓类药作为抗抑郁药增效剂（,II,）,1,、摘要,2,、,PD,和,GAD,：背景,3,、指南的形成方法（,Guideline development methods,）,4,、诊断和做决策,5,、介绍推荐治疗干预方法的证据介绍,6,、,PD,的治疗推荐,7,、,PD,的治疗干预,8,、,GAD,的治疗推荐,9,、,GAD,的干预,10,、其它相关证据,11,、审计标准和质量保证,12,、研究问题,13,、参考文献,14,、附录,NICE,焦虑障碍指南,-,成人惊恐障碍（伴或不办广场恐怖）和广泛性焦虑,National Institute for Health and Clinical Excellence,PD/GAD,治疗推荐,识别和诊断,PD,GAD,初级保健诊所治疗,定期评估并适当调整,定期评估，按需转诊专科医生,在专科医生处接受治疗,监测,个体化治疗,心理治疗,药物治疗,首选,SSRIs,，如果无效考虑米帕明或氯米帕明,治疗,PD,，长期预后不佳，不推荐,BDZ,类,治疗,GAD,，,BDZ,不超过,2-4,周,自助治疗,药物治疗考虑,减少用药初期不良反应，小剂量起始，逐渐加到治疗剂量,有些患者需要加到治疗范围的高限,大部分患者需要长期治疗,如果患者急性期治疗有效，需要巩固至少,6,个月，再酌情考虑是否需要减量,一种抗抑郁药治疗,12,周无效，可换用其它治疗药物或治疗选择,避免漏服药所致的戒断反应,缓慢减药和停药,世界生物精神病学会联合会,(WFSBP),焦虑障碍指南,30,位国际专家,510,项随机研究,130,项开放性研究,药物,优势,不足,SSRIs,不依赖；足够的临床研究证据显示对各种焦虑有效；过量相对安全,起效时间,2-6,周；治疗初期恶心、焦虑不安、性功能障碍等；可能的停药反应,SNRIs,不依赖；足够的证据治疗焦虑有效；过量相对安全,起效时间,2-6,周；治疗初期恶心、焦虑不安、性功能障碍等；可能的停药反应,TCAs,不依赖；足够的临床研究证据（,SAD,和,PTSD,除外）,起效时间,2-6,周；抗胆碱能、心血管系统不良反应、体重增加等，过量可能致死,苯二氮卓类,快速起效；足够的临床研究证据；过量相对安全,可能产生依赖；镇静、反应时间延长等；老年人可能出现矛盾反应,丁螺,环酮,没有依赖；过量相对安全,起效时间,2-6,周；研究仅证明对,GAD,治疗有效，头重脚轻，恶心等不良反应,MAOIs,没有依赖,没有研究证明对,PD,和,SAD,有效；起效时间,2-6,周，潜在的不良反应和药物相互作用的风险,各种抗焦虑药的优缺点,提示：对比各种推荐药物的优劣势，当前抗焦虑治疗需,要有效、安全，特别是起效快的药物,推荐治疗焦虑的药物,诊断,治疗,药物,证据分类,推荐等级,推荐成人每日剂量,PD,SSRIs,西酞普兰,A,1,20-60mg,艾司西酞普兰,A,1,10-20mg,氟西汀,A,1,20-40mg,伏氟沙明,A,1,100-300mg,帕罗西汀,A,1,20-60mg,舍曲林,A,1,50-150mg,SNRIs,文拉法辛,A,1,75-225mg,TCAs,氯米帕明,A,2,75-250mg,BZDs,阿普唑仑,A,2,1.5-8mg,推荐治疗焦虑的药物,诊断,治疗,药物,证据分类,推荐等级,推荐成人每日剂量,GAD,SSRIs艾司西酞普兰,A,1,10-20mg,帕罗西汀,A,1,20-50mg,舍曲林,A,1,50-150mg,SNRIs,文拉法辛,A,1,75-225mg,TCAs,米帕明,A,2,75-200mg,BZDs,地西泮,A,2,5-15mg,劳拉西泮,A,2,2-8mg,推荐治疗焦虑的药物,诊断,治疗,药物,证据分类,推荐等级,推荐成人每日剂量,SAD,SSRIs,艾司西酞普兰,A,1,10-20mg,帕罗西汀,A,1,20-50mg,舍曲林,A,1,50-150mg,伏氟沙明,A,1,100-300mg,西酞普兰,B,3,20-40mg,氟西汀,D,5,20-40mg,SNRIs,文拉法辛,A1,75-225mg,BZDs,氯硝西泮,B,3,1.5-8mg,推荐治疗焦虑的药物,诊断,治疗,药物,证据分类,推荐等级,推荐成人每日剂量,OCD,SSRIs,艾司西酞普兰,A,1,10-20mg,氟西汀,A,1,20-40mg,伏氟沙明,A,1,100-300mg,帕罗西汀,A,1,40-60mg,舍曲林,A,1,50-200mg,西酞普兰,B,3,20-60mg,TCAs,氯米帕明,A,1,75-300mg,NaSSA,米氮平,B,3,30-60mg,国外焦虑障碍治疗指南总揽,C.Lindsay et al.,The American J.of Managed Care,2005;11S344-353.,ICGDA:International Consensus Group on Depression and Anxiety,AACAP:American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,焦虑障碍,指南,/,专家组,推荐治疗方法,推荐最短治疗时间,PD,APA,CBT,或药物治疗,12-18,个月,NICE,首选,SSRIs,有效后，继续治疗,6,个月,CANMAT，ICGDA,SSRIs,及其它,12-24,个月,GAD,NICE,首选,SSRIs,有效后，继续治疗,6,个月,CANMAT,SSRIs,及其它,12-24,个月,ICGDA,SSRIs,SNRIs,TCA,和,CBT,12,个月到终生用药,SAD,CANMAT,SSRIs,及其它,12-24,个月,ICGDA,SSRIs,12,个月,PTSD,CANMAT，ICGDA,SSRIs,CBT,12-24,个月,OCD,CANMAT，,专家共识,CBT,或,SSRIs,氯米帕明,12-24,个月,AACAP,CBTSSRIs,12-18,个月,内容,焦虑障碍的患病率及疾病负担,国外焦虑障碍防治指南的要点,中国焦虑障碍防治指南的要点,来士普强效改善抑郁核心症状,焦虑症状,全球专家唯一共同认可的抗抑郁药,治疗目标,提高临床治愈率，临床症状完全消失，社会功能恢复,加强长期随访，减少焦虑障碍复发率,改善预后，减少社会功能缺损,抗焦虑药物,苯二氮类药物,5-HT,1A,受体部分激动剂,有抗焦虑作用的药物,选择性,5,HT,再摄取抑制剂,(SSRIs),5-HT,和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,(SNRIs),去甲肾上腺素及特异性,5,HT,能抗抑郁药,(NaSSA),三环类和杂环类药,(TCAs),单胺氧化酶抑制剂,(MAOIs),可逆性单胺氧化酶,A,抑制剂,(RIMAs),药物治疗,PD,治疗规范化程序,继续治疗,定期评价疗效,*,如果需要减药，逐渐减药，防止停药过快，出现停药反应；减药时间至少需要,23,个月,符合惊恐障碍诊断标准,给予支持性治疗；,告诉患者治疗选择；,结合患者的意愿，选择药物或心理治疗,心理治疗：,CBT,（,每周一次，持续,4,个月；定期评价疗效,药物治疗：,根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物,一线选择,艾司西酞普兰（,SFDA,批准的适应证）,、,二线选择氯米帕明,治疗时告知,患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药；,急性期坚持治疗,12,周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮卓类药；,无效,有效,有效,继续以有效剂量,治疗,6,个月,-,1,年,*,无效,换用其他,SNRIs,、,SSRIs,、,TCAs*,联合心理治疗和药物治疗,无效,有效,判断药物依从性,重新讨论诊断,有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗,方案,、帕罗西汀,GAD,治疗的规范化程序,符合广泛性焦虑障碍诊断标准,给予支持性治疗,与患者商讨决定治疗方案：心理治疗、药物治疗、心理药物联合治疗,心理治疗：,认知行为治疗（,CBT,）,16-20,小时,/,疗程,监测：疗效评估,量表评定,药物治疗：,根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物,:,一线选择,艾司西酞普兰、,文拉法辛、帕罗西汀、,二线选择度洛西汀,治疗时告知患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药；,急性期坚持治疗,12,周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮类药；,有效,无效,继续治疗和监测,第二次干预,监测：用药治疗,2,周内及,4,、,6,、,12,周观察疗效和不良反应，以后每,8-12,周复查，以量表作为评估工具,无效,有效,换用其他,SSRIs,，,TCAs,*,有效,继续治疗：,最佳剂量治疗,6,月后复查，可适当减量；,长期逐渐减量直至停药,联合治疗,药物治疗心理治疗,SSRI/SNRI+BZDs,SSRI,不典型抗精神病药,无效,判断药物依从性,重新讨论诊断,有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案,无效,继续治疗和监测,无效,SAD,治疗的规范化程序,符合,社,交焦虑障碍,诊断标准,给予支持性治疗；,告诉患者治疗选择；,结合患者的意愿，选择药物或心理治疗,药物治疗：,根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择,药物,一线选择,帕罗西汀,、丁螺环酮,(,SFDA,批准适应证,),二,线选择,艾司西酞普兰,、,舍曲林、文拉法辛缓释胶囊,(,FDA,或欧洲国家批准的适应证,),其他药物,:,米帕明或氯咪帕明,曲唑酮,普萘洛尔,等,必要时,治疗早期合并苯二氮卓类药：阿普唑伦、劳拉西泮、氯硝西泮、地,西泮等（一般只使用,2,4,周）,有效,有效,无效,无效,有效,判断药物依从性,重新讨论诊断,有无共病其他躯体疾病和精神疾病，,重新讨论治疗方案,心理治疗,：,个别心理治疗（,认知行为治疗,、,家庭治疗,、,咨客中心治疗,、,系统,脱敏治疗,）,团体心理治疗（团体认知行为治,疗、团体咨客中心治疗,）,无效,继续治疗,定期评价疗效,急性期治疗,12,周,达到临床治,愈：症状消失、功能恢复、无,明显副作用,继续巩固,治疗,至少,9,个月,，逐,渐减量至停药：如两次缓慢减,量后仍不能停药，长期给予维,持剂量（至少一年）。,换用其他,SNRIs,、,SSRIs,、,TCAs*,联合心理治疗和药物治疗,强调个体化治疗,药物治疗需足量足疗程，注重急性期后的长期巩固治疗,关注药物的不良反应,各国指南的制定均以循证医学为依托，其中证据最多最可靠的是,SSRIs,，患者需要起效更快的抗焦虑药物,艾司西酞普兰在各个指南中均占有非常重要的治疗地位,中外焦虑障碍治疗指南的共同发现,内容,焦虑障碍的患病率及疾病负担,国外焦虑障碍防治指南的要点,中国焦虑障碍防治指南的要点,来士普强效改善抑郁核心症状,焦虑症状,全球专家唯一共同认可的抗抑郁药,常用抗抑郁药物全球适应症,抑郁,PD,GAD,SAD,OCD,艾司西酞普兰,氟西汀,氟伏沙明,舍曲林,帕罗西汀,文拉法新,度洛西汀,三环类,抑郁障碍,中国,/,美国,/,欧洲,惊恐障碍,中国,欧洲,/,亚洲,/,南美,澳洲,/,非洲,欧洲,/,亚洲,/,南美,/,澳洲,/,非洲,广泛性焦虑障碍,北美,/,欧洲,/,亚洲,/,南美澳洲,/,非洲,来士普适应症（全球）,中国,北美,/,欧洲,/,亚洲,/南美,/,澳洲,/,非洲,强迫症,欧洲,/,亚洲,/,南美,/,澳洲,/,非洲,社交焦虑障碍,抑郁障碍,获得的,适应症,(,截至,2009.5),国家数,1,（,MDD,）,1,2,（,MDD,PD/GAD/OCD）,19,3,（,MDD,PD,GAD/SAD/OCD）,4,4,（,MDD,PD,GAD,SAD/OCD）,24,5,（,MDD,PD,GAD,SAD,OCD）,55,总计,103,国际最新抑郁焦虑指南显示,艾司西酞普兰安全性高于帕罗西汀,内容,焦虑障碍的患病率及疾病负担,国外焦虑障碍防治指南的要点,中国焦虑障碍防治指南的要点,来士普强效改善抑郁核心症状,焦虑症状,全球专家唯一共同认可的抗抑郁药,总结,来士普被国内外各项焦虑障碍指南推荐为一线用药,来士普可以强效改善抑郁核心症状和焦虑症状,来士普是全球专家唯一共同认可的抗抑郁药,