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骨产道异常
【概述
骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆。狭窄骨盆可以为一个径线过短或多个径线过短，也可以为一个平面狭窄或多个平面同时狭窄。当一个径线狭窄时，要观察同一个平面其他径线的大小，再结合整个骨盆的大小与形态进行综合分析，作出正确判断。
【诊断】
在分娩过程中，骨盆是个不变的因素。狭窄骨盆影响胎位和胎先露部在分娩机制中的下降及内旋转，也影响宫缩。在估计分娩难易时，骨盆是考虑的一个重要因素。在妊娠期间应查清骨盆有无异常，有无头盆不称，及早做出诊断，以决定适当的分娩方式。
1. 病史 询问孕妇幼年有无佝偻病、脊随灰质炎、脊柱和髋关节结核以及外伤史。若为经产妇，应了解既往有无难产史及其发生原因，新生儿有无产伤等。
2. —般检查 测量身高，若孕妇身高在145cm以下，应警惕均小骨盆。注意观察孕妇的体型，步态有无跛足，有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹等。
3. 腹部检查
（1）腹部形态：注意观察腹型，尺测耻上子宫长度及腹围，B型超声观察胎先露与骨盆的关系，还可测量胎头双顶径、胸径、腹径、股骨长度，预测胎儿体重，判断能否顺利通过骨产道。
（2）胎位异常：骨盆入狭窄往往因头盆不称，胎头不易入盆导致胎位异常，如臀先露、肩先露。中骨盆狭窄影响已入盆的胎头内旋转，导致持续性枕横位、枕后位等。
（3）估计头盆关系：正常情况下，部分初孕妇在预产期前2周，经产妇于临产后，胎头应入盆。若已临产，胎头仍未入盆，则应充分估计头盆关系。检查头盆是否相称的具体方法：孕妇排空膀胱，仰卧，两腿伸直。检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。若胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称，称为跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称为跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，称为跨耻征阳性（图1）。对出现跨耻征阳性的孕妇，应让其取两腿屈曲半卧位，再次检查
胎头跨耻征，若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆
不称。

（1）头盆相称（2）头盆可能不（3）头盆不称
称
图1检查头盆相称程度
4. 骨盆测量
（1）骨盆外测量：骨盆外测量各径线V正常值2cm或以上为均小骨盆；骶耻外径V18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径V8cm,耻骨弓角度V90°,为漏斗型骨盆。骨盆两侧斜径（以一侧髂前上棘至对侧髂后上棘间的距离）及同侧直径（从髂前上棘至同侧髂后上棘间的距离），两者相差〉1cm为偏斜骨盆。
（2）骨盆内测量：骨盆外侧量发现异常，应进行骨盆内测量。对角径V11.5cm，骶岬突出为骨盆入平面狭窄，属扁平骨盆。中骨盆平面狭窄及骨盆出平面狭窄往往同时存在。应测量骶骨前面弯度（图2）、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度（即骶棘韧带宽度）（图3）。若坐骨棘间径V10cm，坐骨切迹宽度V2横指，为中骨盆平面狭窄。若坐骨结节间径V8cm，应测量出后矢状径及检查骶尾关节活动度（图4）,估计骨盆出平面的狭窄程度。若坐骨结节间径与出后矢状径之和V15cm,为骨盆出平面狭窄。

图2检查骶骨前面弯度

图3检查坐骨切迹宽度

图4检查骶尾关节活动度
【治疗措施】
狭窄骨盆分娩时的处理原则是：明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。
1. 一般处理 在分娩过程中，应安慰产妇，使其精神舒畅，信心倍增，保证营养及水分的摄入，必要时补液。还需注意产妇休息，要监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。
2. 骨盆入平面狭窄的处理
（1）明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：骶耻外径V16cm，骨盆入前后径V 8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩。应在接近预产期或临产后行剖宫产结束分娩。
（2）轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：骶耻外径16〜18cm，骨盆入前后径8.5〜9.5cm，足月活胎体重V30g，胎心率正常，应在严密监护下试产。试产过程中若出现宫缩乏力，胎膜未破者可在宫扩张3cm时行人工破膜。若破膜后宫缩较强，
产程进展顺利，多数能经阴道分娩。若试产2〜4小时，胎头仍迟迟不能入盆，或伴有胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。若胎膜已破，为了减少感染，应适当缩短试产时间。
骨盆入平面狭窄，主要为扁平骨盆的妇女，于妊娠末期或临产后，胎头矢状缝只能衔接于入横径上。胎头侧屈使其两顶骨先后依次入盆，呈不均倾式嵌入骨盆入，称为头盆均倾不均，若前顶骨先嵌入，矢状缝偏后，称前不均倾；若后顶骨先嵌入，矢状缝偏前，称后不均倾（图5）。当胎头双顶骨均通过骨盆入平面时，即能较顺利地经阴道分娩。

图5胎头嵌入骨盆姿势一一后不均倾
3. 中骨盆及骨盆出平面狭窄的处理 在分娩过程中，胎儿在中骨盆平面完成俯屈及内旋转动作。若中骨盆平面狭窄，则胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。若宫开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。
骨盆出平面是产道的最低部位，应于临产前对胎儿大小、头盆关系做出充分估计，决定能否经阴道分娩，不应进行试产。
若发现出横径狭窄，耻骨弓下三角空隙不能利用，胎先露部向后移，利用出后三角空隙娩出(图6)。临床上常用出横径与出后矢状径之和估计出大小。若两者之和〉15cm时，多数可经阴道分娩；两者之和在13〜15cm时，多数需用胎头吸引术或产钳术助产；两者之和小于13cm，足月胎儿一般不能经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。

(2)横径虽(3)横径及后矢

(1)正常 小，后矢状径长胎头 状径均小胎头不能娩
可利用后三角区娩出出
图6出横径与后矢状径的关系
4. 骨盆三个平面均狭窄的处理主要是均小骨盆。若估计胎儿
不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，有绝对性头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。
5. 畸形骨盆的处理 根据畸形骨盆的种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。若畸形严重，头盆不称明显者，应及时行剖宫产术。
【临床表现】
1. 骨盆入平面狭窄 我国妇女较常见。测量骶耻外径V
18cm，骨盆入前后径V10cm，对角径V11.5cm。常见以下两
种：
(1)单纯扁平骨盆(simple flat pelvis):骨盆入呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入前后径缩短而横径正常(图 7)。

图7单纯扁平骨盆
(2)佝偻病性扁平骨盆：由于童年患佝偻病骨骼软化使骨盆变形，骶岬被压向前，骨盆入前后径明显缩短，使骨盆入呈肾形，骶骨下段向后移，失去骶骨的正常弯度，变直向后翘。尾骨呈钩状突向骨盆出平面。由于髂骨外展，使髂棘间径等于或大于髂嵴间径；由于坐骨结节外翻，使耻骨弓角度增大，骨盆出横径变宽（图8）。

图8佝偻病性扁平骨盆
2. 中骨盆及骨盆出平面狭窄
（1）漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）:骨盆入各径线值正常。由于两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗，故称漏斗骨盆。特点是中骨盆及骨盆出平面均明显狭窄，使坐骨棘间径、坐骨结节间径缩短，耻骨弓角度V90°。坐骨结节间径与出后矢状径之和V15cm，常见于男型骨盆（图9）。

图9漏斗骨盆出
(2)横径狭窄骨盆(transversely contracted pelvis)：
与类人猿型骨盆类似。骨盆入、中骨盆及骨盆出的横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹宽(图10)。测量骶耻外径值正常，但髂棘间径及髂嵴间径均缩短。

图10横径狭窄骨盆
3. 骨盆三个平面狭窄骨盆外形属女型骨盆，但骨盆入、中骨盆及骨盆出平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称为均小骨盆(generally contracted pelvis)(图11)，多见于身材矮小、体型匀称的妇女。

图11均小骨盆
4. 畸形骨盆骨盆失去正常形态。仅介绍下列两种:
(1)骨软化症骨盆(osteomalacic pelvis):现已罕见。
系因缺钙、磷、维生素D以及紫外线照射不足，使成人期骨质矿化障碍，被类骨组织代替，骨质脱钙、疏松、软化。由于受躯干重力及两股骨向内上方挤压，使骶岬突向前，耻骨联合向前突出，骨盆入平面呈凹三角形，粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短，严重者阴道不能容纳2指(图12)。

图12骨软化症骨盆
(2)偏斜骨盆(obliquely contracted pelvis):系一侧髂翼与髋骨发育不良所致骶髂关节固定，以及下肢和髋关节疾病，引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆(图13)。

图13偏斜骨盆
狭窄骨盆对母儿影响
1. 对母体的影响 若为骨盆入平面狭窄，影响胎先露部衔接，容易发生胎位异常，引起继发性子宫收缩乏力，导致产程延长或停滞。若中骨盆平面狭窄，影响胎头内旋转，容易发生持续性枕横位或枕后位。胎头长时间嵌顿于产道内，压迫软组织引起局部缺血、水肿、坏死、脱落，于产后形成生殖道痿；胎膜早破及手术助产增加感染机会。严重梗阻性难产若不及时处理，可导致先兆子宫破裂，甚至子宫破裂，危及产妇生命。
2. 对胎儿及新生儿的影响 头盆不相称容易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，胎头受压，缺血缺氧容易发生颅内出血；产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。