针灸康复科中医优势病种脑卒中后遗症诊疗方案.docx

针灸康复科中医优势病种脑卒中后遗症诊疗方案
一、概述
脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。脑卒中后遗症指脑卒中发生半年后遗留的偏瘫半身不遂）、半侧肢体障碍、肢体麻木、语言障碍等功能障碍的一类后遗症。本病属中医“中风，，范畴。中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，眼歪斜，语言不利为主症的病证。中医病名：中风病；西医病名：脑梗塞后遗症。
二、诊断
【西医诊断标准】
参照27年中华医学会神经病学分会的《中国脑血管病防治指南》
1. 急性期：发病1个月。
2. 恢复期：发病26个月。
3. 后遗症期：发病6个月以上。
【中医辨证分型】
本病总的病机是阴阳失调，气血逆乱。病变日久，因肝肾阴虚，气血亏损未复，风、火痰、瘀之邪留滞经络，气血运行不畅，而仍留有半身不遂，歪或不语等后遗症。
1. 气虚血瘀证
半身不遂，肢体偏枯不用，肢软无力，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡体胖或有齿印或有瘀点，苔薄白，脉细缓或细涩。
2. 风痰瘀阻证
凌半身不遂，舌歪斜，舌强语蹇或失语，手足拘急或肢体麻木，头晕目眩。舌暗紫，苔滑腻，脉弦滑。
3. 阴虚风动证
半身不遂，偏身麻木，或患肢僵硬拘挛，舌歪语蹇，心烦失眠，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。
三、治疗方案
1. 西医治疗原则
个体化治疗：根据患者年龄，病情严重程度，卒中分型和基础疾病等采取最适当的治疗。
整体化治疗：采取针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。
（1）一般支持治疗
血压、血糖、血脂调控，营养支持。
（2）改善脑血循环、抗凝治疗
润坦30mg，静滴，一天1次。阿司匹林0.1g服，一天1次。尼莫地平30mg，服，一天3次。
（3）营养神经
维生素B『注射液1mg，肌内注射，一天1次；或服10mg，一天3次。维生素B12注射液1ug或弥可保注射液5ug，肌内注射，一天1次。神经生长因子施捷因或申捷注射液），肌内注射，一天1次，每次1支。
2. 中医辨证施治
中医认为本病病位在心脑，与肝肾密切相关。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风火痰气瘀为发病之标，两者可互为因果。后遗症多为虚实夹杂，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风，化痰祛瘀与滋养肝肾，益气养血并用。
（1）气虚血瘀证
治法：益气活血，化瘀通络；方药：补阳还五汤加减黄芪，赤芍，当归，川芎，地龙，桃仁，红花，丹参，党参）。
（2）风痰瘀阻证
治法：息风化痰，活血通络；方药：涤痰汤加减（制半夏，竹茹，枳实，制胆星，天竺黄，石菖蒲，郁金，远志，天麻，茯令，丹参，川芎）。
（3）阴虚风动证煎
治法：平肝潜阳，息风通络；方药：天麻勾藤饮加减或镇肝息风汤加减天麻，勾藤，羚羊角，决明子，菊花，桑叶，白芍，枸杞子，地龙）。
3. 针灸治疗
（1）针体
① 主穴：风池、肩、曲池、外关、合谷、足三里、三阴交、阳陵泉、太冲，针用平补平泻，留针30分钟。
② 辨证配穴：气虚血瘀加百会、人中、手三里，针用平补平泻；风痰瘀阻加丰隆、手三里、解溪，针用泻法；阴虚风动加涌泉、太溪、内关，针用平补平泻。
③ 随症配穴：上肢不遂：极泉、尺泽、八邪、外关等，针用湾法。下肢不遂：环跳、委中、昆仑等，针用泻法。肩关节痛：肩鹘、肩贞、肩中俞、肩外俞等，阿是穴刺络拔罐。视物障碍：天柱、睛明、球后等。舌强语蹇：廉泉、哑门穴、金津、玉液等点刺放血。角歪斜：针刺患侧地仓、迎香穴等。吞咽障碍：完骨天柱等。足内翻：绝骨、丘墟透照海等。足外翻：中封、太溪等。足下垂：解溪等。尿失禁、尿潴留：中极、曲骨、关元等，针用补法。认知功能障碍：百会、四神聪、神庭、神门、太溪等，针用补法。
（2）头皮针：取患侧顶颞前斜线或顶题后斜线、数前线、顶中线等，针进人腱膜下层，一般留针3060分钟，可留针48小时，隔天1次，各型患者均可应用。
（3）电针：根据瘫痪部位每次分别在上肢或/和下肢选12对穴位接电针，一般选阳经经穴，各型均可结合电针治疗，根据病情采用疏波或断续波，刺激量根据患者的耐受度决定，肌肉出现节律性收缩为佳。一般软瘫患者多使用，肌张力增高后局部电针慎用，若使用可考虑在屈侧采用高频电针。
（4）水针：弥可保、维生素B12注射液或丹参注射液曲池或足三里穴交替注射，隔天1次。
（5）腹针疗法：取穴中脘、下脘、气海、关元、商曲、滑肉门、外陵，留针30分钟，一天1次或隔天1次，对虚症明显的患者尤其适合。
（6）拔罐治疗：根据运动障碍、疼痛等部位选择相应经络、穴位进行拔罐治疗，隔天1次。
4. 康复治疗
（1）根据Brunnstrom偏瘫功能分级的治疗
① ITI级：软瘫期其功能特点为脑卒中患者肢体失去控制能力，随意运动消失，肌力低下，腱反射减弱或消失。治疗原则是利用各种方法提高肢体肌力和肌张力，诱发肢体即主动活动，及早进行床上的主动性活动训练。同时注意预防肿胀、肌肉菱缩、关节活动受限等并发症。
② III-IV级：此期的功能特点为肌张力增高、腱反射亢进、随意运动时伴随共同运动的方式出现。治疗重点在于控制肌痉挛、促进分离运动的出现。碑血鑫产六券
③ V-VI级：功能特点为肌痉挛轻微甚至完全消失，能进行脱离协同模式的自运动，甚至能进行协调的单关节运动。治疗上应在继续训练患者肌力，肌耐力的基础上，加理为协调性的训练和日常生活活动能力的培养。
（2）并发症的治疗
① 肩痛：患侧肩利上肢的肌张力异常与处置不当、肩关节粘连性改变、肩关节半脱位、肩-手综合征等多种因素均是导纹肩痛的原因。肩痛治疗主要句括：物理因子治疗有益于缓解肩痛；对于肩-手综合仕引起的肩痛，还可采取缠指法以向心性的挤压促进血液循环，目前有着同样机理的“气压打法”也称充气循环）也广泛用于患肢水肿的治疗和肩-手综合征的预防。对于肩带痉挛引起的疼痛还可采用肩带松弛法治疗。
② 吞咽功能障碍：存咽功能训练包括基础训练和治疗性进食训练。基础训练是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练；治疗性进食训练则是使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段进行的训练。采用吞咽电刺激治疗仪治疗，一天12次。
③ 言语障碍：失语症患者的言语障碍主要表现在听及理解障碍、语表达障碍、阅读障跳书写障碍。在功能训练方面要坚持“听、说、读、写”四者并重，针对这四个方面障碍的程度不同选择不同的训练内容。
④ 认知功能障碍：可进行注意力训练、记忆力训练、半侧空间忽略训练等以提高认知功能。
5. 其他治疗
（1）低频脉冲电治疗、微波治疗、心理治疗等。
（2）中药外用治疗 红花9g、桃仁10g、丹参12g、艾叶5g等煎煮后外洗或熏蒸治疗。
四、疗效评价
1. 治愈症状及体征消失，基本独立生活。
2. 好转症状及体征好转，能扶杖行动，或基本生活能自理。
3. 未愈 症状及体征无变化。
4. Brunnsrom评定法、美国国立卫生研究院卒中量表、中国脑卒中临床神经功能缺损评分标准、改良的Ashwoeth痉挛量表。