医院病历质量评价与管理制度及书写制度.docx

病历管理制度
1、患者住院期间的病历及急（出）诊、留观病历由所在科室负责集中统一管理，因复印需要带出科室时，科室应指定专人负责携带和保管，门诊电子病历由患者或医院保存。急（出）诊、留观病历由急诊科暂行保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2、住院病历实行全院统一编号，并由病历书写者按规定标注页码。
3、患者住院期间及出院时病历应按规定次序排列。
4、疾病诊断名称、手术与操作名称应符合规范。
5、各种检查报告单，在检查结果出具后24小时内按规定粘贴归入病历，不得遗漏。
6、患者出院时，由病区办公护士负责按出院病历排列次序整理。病案室在患者出院后72小时内收回，死亡病例进行死亡讨论所借阅的病历，用后将死亡病例讨论记录归入病案，于当日归还。
7、住院患者出院（死亡）病历由病案室统一保存和管理。
8、申请复印病历资料，信息科按相关规定进行复印。特殊情况应报医教部批准，如：涉及纠纷、司法机关等复印病历等。
9、除本科室医务人员、会诊医师、医疗质量管理人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历，因科研、教学等需要查阅病历，需经医教部批准后方可查阅，阅后立即归还，不得泄露患者隐私。
10、发生医疗纠纷或争议时，由医教部、患方或代理人在场进行封存，封存后的病历由医教部保存。
病历质量评价与管理制度
1、目的
为进一步做好病历管理工作，提高病历书写质量，保证病历及时归档，防止医疗纠纷，保证医疗质量及医疗安全。
2、适用范围
（1）全院各临床科室、门急诊。
（2）承担病历管理的病案管理委员会、医教部、护理部等相关部门。
3、定义
病历管理：是指医院内部对病历质量（包括门诊病历、急诊病历、住院病历）进行环节及终末质量评价与控制，并对病历归档时效性进行管理。
4、标准规范
（1）建立健全四级病历质量监控体系
① 一级质控：科室质量与安全管理小组
科室主任为科室质量与安全管理小组第一责任人，负责全科室的病历质量的管理。科室质量与安全管理小组由科主任及质控人员组成，负责病历质量检查。
质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估、评分并签名，对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术）应重点检查。经科主任或高级职称医师审签的病历均应为甲级病历，签字者必须为本份病历质量负责，并承担相应的连带责任。护士长应检查与护理相关的记录。
质控人员负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任，督促科室医师在规定的时间及范围内予以完善、上交、归档。科室质量与安全管理小组追踪评价整改效果。
② 二级质控：职能部门
由医教部、护理部等相关部门组成，各部门负责人为第一责任人，每月组织院聘质控人员对病历质量进行抽查、评价，对病历归档的时限性进行统计、分析，并记录存在的问题，及时反馈给临床科室，限期整改，并纳入月度考核。
③ 三级质控：病案统计科
信息科科长为第一责任人，在科室设立院级病历终末质量控制组，负责每份病历的归档情况进行统计。对归档不及时的科室及时催收，并上报医教部。
④ 四级质控：病案管理委员会
病案管理委员会主任(业务院长)为第一责任人，各科室质控小组为病历评审的具体执行者。由医教部质控办每月抽取病历并组织院聘质控小组进行评审，重点评价住院归档及运行重点病历。评审主要针对病历的内涵质量，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；提出改进措施并反馈临床，并监督实施，同时，将病历书写存在的问题纳入科室绩效考核及个人能力评价，进行规范化管理。
(2)住院病历质量及逾期管理
① 临床科室管理
I、科室主任为科室病历质量的主要负责人。定期开展科室病历书写质量的培训。安排专人做好病历质控工作，认真执行“三级医师查房制度”，实行分级管理，层层负责。由专人负责每月运行病历及出院病历的检查，检查情况详实登记在《运行病历质量实时监控记录本》，同时建立反馈整改机制，持续改进病历质量。
II、科室有专人监督本科室医生病历归档情况，督促医生出院病历及时归档。
III、严格遵守《病历书写基本规范》，确保病历质量：
病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句简练、通顺，用词恰当；标点符号正确。如需修改内容时，应在修订处用双横线划去，保持原有字迹的清晰，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。
书写病历的人员必须为本院执业医师。死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。
疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD-10、ICD-9-CM3)的规范要求。
入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成;抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写
24小时内入、出院记录；住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录应具体到小时、分。
对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或其授权的负责人签字。
病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者，至少2天记录1次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
按规定书写转入科记录、交接班记录、会诊记录、手术相关记录等。
入院记录、首次病程记录应由上级医师审签；住院医师书写的病程记录应由上级医师审签。
入院48小时内有主治医师首次查房记录，入院72小时以上有副主任医师（科主任）首次查房记录。病危病人当天、病重病人XX天要有上级医师查房记录；病情稳定病人7天内必须有上级医师查房记录。
严禁使用“模板拷贝”复制病历记录。
② 院级病历质量控制管理
由院质控办对每日对运行病历及归档病案进行质量抽检，内容包括：
基本情况：
I、病历是否完整，是否有缺页的情况，是否及时打印。
II、病历排列顺序是否正确。
III、病历中所涉及的签名是否完整，是否有漏签的项目。
IV、病历中所有应填写的内容是否完整，是否有漏项。
V、辅助科室所出具的辅助检查结果是否完整、规范。
病历质量：
按照《四川省住院病历评分标准（2011年）》要求对病历质量进行审核，重点检查：是否有一票否决丙级（或乙级）病历，是否有潜在医疗纠纷的病历等。
③ 部门管理要求
医教部、护理部等相关职能部门每月不定期对在架、归档病历进行抽查，并作好记录；医教部每月通报抽查中发现的问题，并对病历中出现严重问题的医生进行诫勉谈话。
医教部每月对归档情况进行统计，并向全院进行通报。
（3）院级病历评审工作
① 由医教部组织医院质控小组对科室评价过的病历进行抽检，主要针对重点病历。
② 质控小组成员不定期对每位管床医师的运行病历进行质控。
③ 科室质控小组成员按照《四川省住院病历评分标准（2011年）》及我院病历相关管理规定，对所选的每份病历按百分制进行评审、打分。评审完成后，交由医教部质控办进行抽检、统计、分析、汇总，对问题病历纳入考核。
④ 科室病历年度甲级率、临床医生个人年度甲级率均须》90%。
（4）门诊病历质量管理
① 门诊病历的质量管理
由医教部负责，门诊部协助进行门诊病历质量检查。评审标准按照《四川省门诊病历质量评分标准》执行。
② 门诊病历书写要求
一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。
初诊病历：
I、主诉：主要症状+（部位）+时间；
II、病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）；
III、体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；
IV、其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；
V、诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；
VI、处理：应正确及时。
③ 复诊病历
I、要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；
II、体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；
I、补充的实验室检查和特殊检查；
V、三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。
（5）急诊病历及急诊留观病历的质量管理
① 急诊病历及急诊留观病历质量管理
由医教部负责，每月检查急诊病历/急诊留观病历书写质量，并及时反馈存在的问题，持续改进。
除职能部门检查外，急诊科也必须对本科室医生书写的急诊病历、急诊留观病历进行检查，并做好相关记录。急诊病历/急诊留观病历书写质量的评审标准按照《四川省门急诊观察记录质量评分标准》、《四川省急诊病历质量评分标准》。
② 急诊病历及急诊留观病历书写要求
I、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时间详细记录至时、分。
II、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
I、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
V、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后立即补写病历，或边抢救边观察记
录。
V、留观死亡病人应有死亡记录。
VI、留观病人应记录入观、出观时间及出院后去向。
③ 急诊留观病历归档管理
急诊留观病历归档后，由急诊科保管，方便查找。
（6）病历考核管理规定
① 参照《XXXX医院医疗质量管理考核细则》、《XXXX医院医疗质量考核实施办法》（罗医【2014】61号）执行。
② 病历归档及逾期管理
管理流程：
I信息科工作人员每天下午到各科室收集出院病历，与科室护士进行病历交接，详细检查、核对；对不合格、不完善的病历拒绝签收，并要求科室完善后于次日上交。
II回收病历后，由信息科工作人员统一编码，完成病历归档。
归档时限要求及考核：
I、根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，出院病历3个工作日、死亡病历7个工作日必须交病案科归档，3日归档率＞90%, ,7日归档率1%。
II、病历超过归档期限1日（除去节假日时间），扣当事医师5元/份。
III、病历归档后要求
信息科工作人员负责检查入库病历的质量。入库病历发现缺页、缺项、病案不完整（如：首页医疗信息未填写，整页缺失，无入院记录、首次病程记录、手术记录、术前讨论、死亡记录及死亡抡救记录、出院记录等），做好记录，并及时通知相关科室及医生及时完善所缺内容，并在24小时内送还至信息科。
5、职责
（1）临床科室、门诊部、急诊科职责
严格按照病历书写质量要求及逾期管理要求，认真书写病历；临床科室病历务必在病人出院后3日内归档；急诊科急诊病历统一由急诊科自行保管。
（2）临床科室、急诊科病历质控小组职责
① 每月定期检查本科室的病历，并做好登记；及时反馈存在的问题，并要求当事医生进行整改，追踪评价整改效果，持续提高病历书写质量。
② 督促本科室医生的病历及时归档。
（3）院聘质量控制组职责
① 按照质控办安排，每月定期开展病历质控工作，认真审核病历质量，保证病历完整、书写规范。
② 对质控存在的问题，及时将信息反馈至临床科室，并督促其改进，评价改进效果。
③ 每月向医教部汇报工作，指出工作中存在的问题，以及临床科室病历的质量情况。
④ 协助抗菌药物督导小组开展全院抗菌药物检查工作。在检查病历质量时，同时检查抗菌药物使用情况，并作好相应记录，每月反馈至医教部。
⑤ 每月协助开展院级病历评审抽检工作。
（4）医疗质量控制办职责
① 每月定期对住院病历、门诊病历、急诊病历、急诊留观病历书写质量进行检查，对缺陷病历纳入考核，并全院通报。向科室下发病历质量整改通知，并跟踪、评价整改效果。
② 每月统计病历逾期情况，向全院通报逾期情况，并纳入相应考核。
③ 负责每月的院级病案评审抽检工作。
（5）医教部、护理部职责
协助医疗质量控制办公室部开展病历书写质量的督查工作，对督查中发现的病历违规问题进行反馈、督导改进，并纳入相应的考核。
6、相关文件
(1) 《中华人民共和国侵权责任法》
(2) 《医疗事故处理条例》
(3) 《医疗机构病历管理规定》
(4) 《病历书写基本规范》
病历书写制度
1、医师应依据卫生部《病历书写基本规范(2010年版)》书写门、急诊、住院病历。
2、病历记录应用蓝黑墨水、碳素墨水书写，做到通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。
2、病历一律用中文和医学术语书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历的书写要求：
(1) 、要简明扼要。包括病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、药物过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
(2 )、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
(3 )、每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
(4 )、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
(5 )、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
(6 )、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。
(7 )、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4、住院病历的书写要求：
(1) 、新入院病员必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、专科情况、初步诊断、诊疗计划等，由医师书写签字。
(2) 、入院记录书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻填写。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内补记，并加以说明。
(3) 、病历由试用医生书写的，经治医师应立即补充修改并签名，住院医师书写的病历，应有上级医师审查修正签名并注明时间。
(4) 、新入院患者48小时内应有主治医师查房记录，病危病员24小时内有上级医师查房记录，住院患者每7日内应有科主任或副主任医师查房记录。
(5) 、再次入院者应写再次入院病历。
(6) 、病员入院后，应当在8小时内完成首次病程记录，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。
(7) 、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时(如输血、腰穿、胸穿、骨穿、换药等)要记明施行内容和时间。新入病员应每天记录一次，连续记录三天，手术病员术后每天记录一次，连续记录三天，病情稳定的病员每三天记录一次，病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟，病重患者，至少2天记录一次，病情稳定的慢性病患者至少3天记录一次，上级医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
(8) 、医患沟通记录：患者入院后24小时内须有医患沟通记录，病危患者根据病情随时作好沟通记录，患者病情变化、特殊检查、特殊治疗前需作医患沟通记录，遇有抱怨情绪的患者(家属)或有可能发生医疗争议的病例应及时作好医患沟通记录。
(9) 、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊应书写申请会诊记录和会诊意见，请其他医疗机构医师协助诊疗时，应详细记录会诊意见。
（10）、手术病员的术前小结、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后记录，均应详细地记入病历。术后记录在术毕立即完成，手术记录在术后24小时内完成。
（11）、凡移交病员均需书写交接班记录。阶段小结由经治医师负责书写。
（12）、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
（13）、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
（14）、出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、入院诊断、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院诊断、出院后医嘱和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病例讨论也应做详细记录。
（15）、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。