颈内动脉动脉瘤临床路径(2019年版).docx

颈内动脉动脉瘤临床路径
（2019年版）
一、颈内动脉动脉瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为颈内动脉动脉瘤（ICD-10:I72.0/Q28.1）。
行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3: 39.51）。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南•神经外科学分册》（中华医学会 编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范•神经外科分 册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外 科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》 （赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1. 临床表现
（1）破裂动脉瘤：①动脉瘤破裂出血症状：颈内动脉 动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室 出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见，典型症状和 体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等。②动眼神经麻痹：表现 为眼球外斜，瞳孔散大，对光反射缺失，多由颈内动脉-后 交通动脉瘤引起。③脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生， 表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损。④癫 痫发作：可发生抽搐，多为大发作。⑤脑积水：动脉瘤出血 后，可因凝血块阻塞室间孔、第三脑室、中脑导水管或第四 脑室，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障 碍引起慢性脑积水。
（2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA 发作等，或动眼神经麻痹、患侧视力视野受损也可无任何 症状，经查体或其他原因偶然发现。
2. 辅助检查
（1）头颅CT:是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可 评定以下方面：①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生 脑积水；②血肿，有占位效应的脑内血肿或硬脑膜下血肿； ③脑梗死；④脑池和脑沟中出血量：用于Fisher分级，是 血管痉挛的重要预后因素；⑤合并多发动脉瘤时，CT可以初 步判断责任动脉瘤；⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测 动脉瘤的位置：出血主要在鞍上池和侧裂，可考虑颈内动脉 动脉瘤。
（2）CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉 瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉 瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系。
（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的检查方法，但目前不应当 作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁 压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度 怀疑的病例，应当使用较细的腰椎穿刺针，放出少量脑脊液
（几毫升）即可。
（4）数字减影脑血管造影（DSA）：目前是诊断颅内动 脉瘤的“金标准”，大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大 小、形态、有无多发动脉瘤，SAH后首次造影阴性患者应在 2〜3周后复查，仅少数患者归于“不明原因SAH”。另外， DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。
（5）头颅MRI：对于大动脉瘤应当行头颅MRI检查。磁 共振血管成像（MRA ）可用于体检筛查动脉瘤。
（三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南•神经外科学分册》（中华医学会 编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范•神经外科分 册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外 科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》 （赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1. 诊断为颈内动脉动脉瘤，有明确手术适应征需手术治 疗，手术方法为行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭 术，不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。
2. 手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾 病），需向患者或家属交代病情；如不同意手术，应当充分 告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为＜13天
（五）进入路径标准
1. 第一诊断必须符合ICD-10: I72.0/Q28.1颈内动脉动 脉瘤疾病编码。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特 殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。
(六) 术前准备＜4天
1. 必需的检查项目
(1) 血常规、尿常规，血型。
(2) 凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性 疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)。
(3) 心电图、胸部X线平片。
(4) 全脑血管造影DSA或CTA。
(5) 头颅CT扫描。
(6 )手术前的配血。
2. 根据患者病情，必要时行头颅MRI,心、肺功能、神 经电生理检查和认知功能评定。
(七) 预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发〔2015〕 43号)选择用药。建议使用第一、二代头胞菌素；明确感染 患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
(八) 手术日为入院后＜5天
1. 麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2. 手术方式：额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭
术。
3. 手术置入物：动脉瘤夹，硬脑膜修复材料，颅骨固定 材料，动脉瘤包裹材料，引流系统。
4. 术中用药：抗菌药物、抗血管痉挛药物，酌情使用激 素及抗癫痫药物。
5. 输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复8天
1. 必须复查的检查项目：全脑血管造影DSA或CTA，头 颅CT扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。
2. 术后用药：抗血管痉挛药物，临床考虑感染可应用抗 生素，酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等。
3. 每2〜3天手术切换药1次。
4. 术后7天拆除手术切缝线，或根据病情酌情延长拆 线时间。
5. 根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能 评定。
（十）出院标准
1. 患者病情稳定，生命体征平稳。
2. 体温正常，各项化验无明显异常，手术切愈合良好。
3. 复查全脑血管DSA或CTA显示动脉瘤夹闭满意。
4. 仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不
能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和（或）合并 症，可以转院继续康复治疗。
（十一）变异及原因分析。
1. 术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑 水肿、脑血管痉挛、脑梗死等并发症，严重者或其他情况需 要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2. 术后神经系统感染和神经血管损伤等，导致住院时间 延长。
3. 术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院 时间延长。