病案管理流程图.docx

病案管理工作流程实施部门病案室流程编号XX-013流程单元出院管理处病案室统计室病案录入员病案库房节点ABC病案管理工作制度一、目的本规定促进病案管理正规化、电脑化。二、适用范围病案的订正、归档、借阅、登记、保存。三、职责1. 经常检查病历的书写情况，提出改进意见,提高病历书写质量。2. 负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；3. 查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。4. 做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。四、工作程序1. 日常管理(1) 凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。(2) 住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。(3探持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。(5漏案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。(6海月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务；外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。2. 病案供应患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。(2腺供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。3. 病案编目(1埸目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。(2从真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。4. 病案交接(1) 凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。(2) 临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。(3漏案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。(4漏案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。(5片寺别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。(6X (转)交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送(转)交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。(7)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币10元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。(8漏案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。5. 病案借阅(1) 本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。(2) 借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明,但不得借出病案室。(4) 患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。(5) 医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。6. 病历质量控制(1漏案室每日收回的病案必须于次日送质控室(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。(2) 对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。(3) 质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。五、不合格的控制1. 未经科主任、护士长修改的病历不能入库。2. 经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。3. 病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。