通常起病于童年与少年期的其他行为与情绪障碍诊疗规范.docx

通常起病于童年与少年期的其他行为与情绪障碍诊疗规范根据ICD-11诊断分类草案，通常起病于童年与少年期的其他行为与情绪障碍具体包括以下障碍：6C遗尿症；6C01遗粪症。本文选其中较为常见的几种疾病进行详细阐述。
一、非器质性遗尿症
（一）概述
非器质性遗尿症也称功能性遗尿症或原发性遗尿症，是指儿童5岁以后反复出现不能自主控制排尿，但无神经系统、泌尿系统或内分泌系统等器质性病变。主要表现为遗尿（指在能自主控制小便的年龄出现非自愿的或非故意的排尿现象），包括夜间和（或）白天遗尿，以夜尿症居多。功能性遗尿症在儿童中的患病率较高，并随年龄增长而逐渐下降。据统计，5岁儿童平均每周尿床2次者占15%〜20%、7岁为7%、9〜10岁为5%、12〜14岁为2%〜3%，15岁以上为1%〜2%。
（二）病理、病因及发病机制
目前尚未明确。可能与以下因素有关，包括遗传因素（例如家族性遗尿史）、神经发育迟缓（原发性遗尿的主要病因）、睡眠过度、上呼吸道阻塞、婴幼儿时期排尿训练不良、社会心理应激（在儿童排尿训练关键时期突然遭遇父母离异或死亡、社会隔离、意外事故等创伤）、家庭矛盾等。
（三）临床特征与评估
1. 临床特征
（1）原发性遗尿：是指儿童遗尿一直持续到5岁从未间断
过，且无器质性或心理问题，占75%〜80%。
（2）继发性遗尿：是指5岁以前曾有一段时间能自主排尿（至少6个月），5岁以后再次出现遗尿。
从时间上分，可将功能性遗尿症分为夜间遗尿（最常见，约占80%,男孩多见）、日间遗尿（较少见，约占5%）和混合性遗尿（占15%）。
部分患儿可与功能性遗粪、智力发育障碍、注意缺陷多动障碍、焦虑障碍（尤其是选择性缄默症）共病。
2. 临床评估
依据患儿病史、临床特征、实验室检查（尿常规、尿培养、尿流动力学等）、超声检查、尿道造影、脊椎X线片、脑电图等予以综合分析。
（四）诊断与鉴别诊断
1. 诊断要点
（1）5岁及以上儿童仍不自主排尿。
（2）遗尿每周至少2次，持续至少3个月。
（3）排除器质性疾病引起的遗尿，如先天原因（脊柱裂、尿道狭窄等）、泌尿道结构异常（尿路梗阻、膀胱容量小等）、神经科疾病（癫痫发作、脊髓炎症、马尾症等）、内分泌系统疾病（抗利尿激素分泌异常、糖尿病等）、外伤等，以及重度精神障碍和智力发育障碍等疾病。
2. 鉴别诊断
（1）泌尿系统病变。感染、畸形和尿路梗阻（如包茎、尿道
狭窄）、膀胱功能失调和低膀胱容量等可出现遗尿。经详细追问病史、体格检查、实验室检查、超声检查、尿道造影等方法，有助于鉴别。
（2）神经系统疾病。隐性脊柱裂、脊髓炎症、外伤或肿瘤所致的脊髓横贯性损害、癫痫等；糖尿病可出现遗尿。根据疾病的各自临床特点、神经系统查体及相关辅助检查（脊椎X线片、脑电图等）有助于鉴别。
（3）还应排除重性精神病、重度智力发育障碍等精神障碍，通过详细询问病史、精神状况检查及临床心理评估（智力测试等）有助于鉴别。
（五）治疗原则与常用药物
1. 治疗原则
习惯培养、定时唤醒排尿、膀胱功能训练、物理治疗以及药物治疗。
（1）习惯培养。帮助儿童建立良好的作息制度和卫生习惯，养成睡前小便的习惯。掌握患儿尿床的时间规律，定时唤醒或使用闹钟，逐渐形成时间条件反射，及时醒来排尿。
（2）遗尿报警器治疗。该治疗安全性好，有效率达65%〜70%，是目前一线治疗方法。遗尿报警器埋于特制床垫内，当儿童遗尿时，尿液使床垫内的电路接通，发出警报声而唤醒患儿起床排尿。经反复训练可自行排尿。
2. 生物反馈治疗
通过交互式生物反馈原理，让患儿学习肌肉控制。
3. 药物治疗
（1）去氨加压素。人工合成去氨加压素（1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素）抗利尿作用较强，作用时间长，无升压副作用，适用于夜间抗利尿激素分泌不足、夜尿多、膀胱容量正常的中枢性遗尿患儿。
可作为一线治疗药物。常见副作用有面部潮红、干、低钠血症，也可以引起血管扩张性低血压及心率增快，使用时应缓慢给药。
（2）三环类抗抑郁药。常选用小剂量丙咪嗪、阿米替林、去甲丙咪嗪。作用机理不明，可能与抗胆碱能作用有关。服有效剂量一般为1〜2.5 mg/（kg • d）。多在服药后1周左右见效。停药后易复发。该类药物毒副作用大，特别是对心脏有毒性作用，一般不作为首选需在专科医师指导下使用，并密切监测心电图。
（3）抗胆碱能药物
阿托品或东莨菪碱0.1〜0.3 mg，每晚睡前服1次，但疗效不如三环类抗抑郁药。
（六）疾病管理
本症预后尚好，症状随年龄增长逐渐消失，约1%的遗尿可持续到成年。应针对父母给予相关的幼儿心理健康与卫生教育，帮助幼儿形成良好的生活习惯和排尿习惯；尽量减少不良环境刺激，父母应注意使用温和有效的养育方法，不恐吓、不训斥、不责骂或体罚遗尿儿童，鼓励儿童面对病症。
二、非器质性遗粪症
（一）概述
非器质性遗粪症又称功能性遗粪症是指儿童在4岁以后仍经常出现原因不明的不自主排出正常粪便的异常状态，又称“功能性大便失禁”。本症以男孩多见，患病率是女孩的5倍。4〜12岁儿童的患病率为3%。随着年龄增长，患病率逐渐下降。
（二）病理、病因及发病机制
可能的因素包括：自幼排便习惯不良、母婴关系不良、遭遇精神创伤、父母过分严厉和（或）追求完美以及强制性训练，儿童排便时疼痛、对排便恐惧，婴儿早期的慢性功能性便秘、肌肉力量不够或不协调、肠道动力不足等。
（三）临床特征与评估
1. 临床特征
（1）原发性遗粪症。儿童从未养成控制大便能力，5岁以后每月至少有1次遗粪。
（2）继发性遗粪症。儿童4岁前已养成控制排便能力，以后再次出现遗粪。多发生于10岁以后，往往伴有遗尿症。
主要特征包括反复随意或不随意地在当地风俗习惯、文化背景不允许场合下解大便，最常见是拉在内裤里。大便性状一般正常，多在白天遗粪，尤其在学校发生者为多数。患儿体格检查及神经系统检查无异常发现。智力正常，无其他精神疾病。
原发性遗粪儿童多伴有遗尿和其他发育迟缓现象；多数患儿共病功能性便秘；常伴有行为和情绪问题。
2. 临床评估
仔细了解有关患儿排便情况的病史，进行认真检查，包括神经系统检查。依据病史、临床特征、体格检查、实验室检查（大便常规及培养）、X线钡剂灌肠、直肠活检等方法协助评估、综合分析。
（四）诊断与鉴别诊断
1. 诊断要点
（1）4岁及以上儿童反复不自主或有意在不恰当的地方（如衣服上、地板上）大便。
（2）每月至少有一次遗粪，症状至少持续3个月。
（3）没有器质性病变。
2. 鉴别诊断
（1）各种原因所致的腹泻。如急性或慢性肠炎、痢疾所致的腹泻。患儿也可出现大便失禁，但一般伴有腹痛或其他全身症状，大便常规化验有异常，腹泻控制后，大便失禁现象即消失，有助于鉴别。
（2）肛周疾患。肛门检查及指检可有异常发现。
（3）先天性巨结肠。可有慢性便秘及遗粪，但同时伴腹胀、呕
吐、肠梗阻等表现，肛门指检拔出手指时常有大量粪便、气体排出，腹胀随之减轻。有特殊的X线改变，可资鉴别。
（4）严重的躯体疾病、意识障碍及癫痫。阳性体查发现、意识改变以及癫痫发作特征性表现等可资鉴别。
（5）重性精神病或严重的智力发育障碍。患儿有明显的精神症状及智力低下的表现。
（五）治疗原则与常用药物
1. 治疗原则
以消除诱因、改变饮食习惯、训练排便习惯和行为治疗为主，适当的药物干预为辅。
2. 训练良好的排便习惯
训练良好的排便习惯是预防本病的关键。最佳训练时期是1〜2岁。及时治愈腹泻、便秘等躯体疾病。
3. 改变饮食习惯
有规律的增加膳食纤维的摄入，如谷物、新鲜水果和蔬菜等，减少糖和脂肪的摄入，同时要规律增加户外活动。
4. 心理和行为治疗
可采用操作性行为疗法。
5. 药物治疗
可试用丙咪嗪每日25〜50 mg,但应注意副作用，并在专科医师的指导下服用。对伴有便秘的遗粪症，采用轻泻药和灌肠剂治疗，80%〜90%有效。
（六）疾病管理
本症预后较好。应培养儿童每天定时排便，并到允许排便的场所、马桶等处排便。避免精神创伤，对于预防本症的发生均有意义。总之，结合多种治疗手段，为家庭提供支持和教育，并为患儿提供个性化肠道管理等可获得更为理想的治疗效果。