晚期血吸虫病外科治疗救助项目技术方案.docx

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晚期血吸虫病外科治疗救助项目技术方案
<试行〉
一、晚期血吸虫病诊断
1、诊断标准
应同时具备以下条件：
1.1长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史.
1.2粪检找到虫卵或毛蝴，或直肠活检发现血吸虫卵，或血清免疫学检查阳性.
1.3有肝纤维化门脉高压症，脾肿大III级及111级以上，或脾肿大II级合并脾功能亢进、食道胃底静脉曲X和/或上消化道出血，临床有腹水,或严重生长发育障碍，或结肠肉芽肿临床表现.
1.4排除其它原因所致门脉高压症、脾大、腹水.
2、临床分型
2.1腹水型：临床以腹水为主.
2.2巨脾型：指脾肿大超过脐平线，或横径超过腹中线.脾肿大达II级，伴脾功能亢进、有肝纤维化门脉高压或上消化道出血史者，亦属本型.
2.3结肠增殖型：有结肠肉芽肿临床表现，经钡灌肠或纤维结肠镜证实者.
2.4侏儒型：有严重生长发育障碍.
3、鉴别诊断
3.1肝炎肝硬化：多由乙、丙型病毒性肝炎引起，乙丙型肝炎病毒标志物呈阳性，病程进展较快，预后较差 < 见表1>.
表1晚期血吸虫病肝纤维化与肝炎肝硬化鉴别要点
鉴别项目晚期血吸虫病肝纤维化肝炎肝硬化
血吸虫病病史有常无
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病程
进较展慢
进展较快
病理
干线型肝纤维化
肝炎后肝硬化
乏力
较轻
较重
食欲减退
不明显
较明显
黄疸
少见<<10%>
多见<>30%>
肝脏
肝大以左叶为主
晚期肝脏常缩小
脾肿大
常见，巨脾症多见
巨脾罕见
蜘蛛痣
甚少见
常见
肝掌
少见
多见
男性乳房肥大
少见
多见
出血倾向
少见
多见
肝生化检查
损害较轻
损害显著
肝炎病理标志物＜乙、丙〉
阴性
阳性
血吸虫病原或血清学检查
阳性
阴性
预后
较好
较差
3.2其他需鉴别的疾病：原发性肝癌，慢性疟疾，结核性腹膜炎,卵巢囊肿，慢性淋巴细胞性白血病，及心、源性肝硬化、慢性心包炎、心肌病，以及各种原因引起的肝外性门脉高压症，如门静脉血栓形成，布加氏综合症等.
3.3其他原因导致肝硬化：毒物、药物、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病.
3.4结肠增厚型晚期血吸虫病应与结肠或直肠息肉、结肠直肠癌、肠结核、溃疡性结肠炎、Crohn’ s病等相鉴别.
4、外科治疗救助出院标准
达到以下标准中4.1、4.2项，并分别达到各自标准时，可视为达到了外科治疗救助出院标准.
4.1进行了有效的病原治疗.
4.2肝生化检查基本正常.
4.3巨脾型患者作了脾切除等手术后，伤愈合良好，无手术并
WORD发症及腹水.
4.4食管、胃底曲X静脉破裂出血者，经有效治疗后，出血停止,大便隐血试验阴性一周以上,血色素80g/L .
4.5结肠增殖型患者经手术治疗后，症状明显减轻或消失,经钡灌肠或纤维结肠镜检查证实肠腔病变显著改善或消失.
5、患者转归
对进行救助治疗出院后的患者应进行定期随访，及时作出治疗转归评定，达到晚期血吸虫病临床治愈标准＜卫地血发〔90〕22号〉的,应从晚期血吸虫病患者人数中剔除.若以后重新出现晚期血吸虫病及其并发症的症状、体征，在排除肝炎肝硬化等其它疾病后，作为晚期血吸虫病复发处理.
二、晚期血吸虫病的病原治疗
病原治疗之前需对肝功能损害、低蛋白血症、腹水等进行对症治疗.
1. 对象
对近期粪便孵化阳性，或直肠镜检发现虫卵者，或血清免疫反应＜间接血凝，环卵沉淀，酶联免疫吸附〉阳性，距末次治疗2年以上的晚期血吸虫病人,均需进行病原治疗.
2. 方法
吡喹酮用量：肝功能代偿良好的晚期患者可用总剂量40〜
60mg/Kg、2日疗法；一般情况较差,有明显夹杂症的患者可采用总剂
量90mg/Kg、6日疗法;
3. 禁忌
晚期血吸虫病腹水未消退、近期＜6个月内＞有上消化道出血、活动性肝损害、严重肾功能损害、严重心力衰竭或心律紊乱、活动性精神疾患、严重活动性肺结核等不宜进行病原治疗.
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三、巨脾型晚期血吸虫病外科治疗
1、手术适应证
符合以下条件之一者：
1.1脾肿大III级及111级以上者.
1.2脾肿大II级伴明显脾功能亢进者109/L以下,PLT在70""L 以下>.
1.3门脉高压症食道胃底静脉曲X或上消化道出血者.
2、手术条件
2.1 一般情况尚好.
2.2无黄疸、无腹水或轻度腹水停利尿剂后稳定三个月以上者.
2.3肝脏储备功能要求A、B级,详见表<2>.
2.4无心、肺、肾功能失代偿，糖尿病者血糖控制正常并稳定.
表2肝脏储备功能的Child分级标准
分级
AB
标准
C
肝性脑病无轻
腹水无轻,可控制
血清胆红素水平 <2.02.0—3.0>3.0
血清白蛋白 >3.53.0—3.5
凝血酶原时间延长<秒><44 — 10
重
大量
<3.0
>10
3、手术原则及方式.
3.1原则：择期手术为主，急诊病人以抢救患者生命为原则，情况允许时可考虑做急诊手术.
3.2择期手术方式.
钡餐或胃镜检查无食管、胃底静脉曲X,可选择单纯脾脏切除术.
食管、胃底静脉曲X轻度以上者，选择脾切除+贲门周围血管离断术.
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食管、胃底静脉曲X中度以上，无论既往有无出血史，选择脾切除+贲门周围血管离断术、或脾切除+分流术.
食管、胃底静脉重度曲X,既往有过曲X静脉破裂出血史者,选择脾切除+贲门周围血管离断术或食管横断吻合术，或脾切除+分流术.
脾切除+断流术和脾切除+分流术后再次发生上消化道出血者,经非手术治疗后择期选择其他断流术或分流术.
4、围手术期处理.
4.1术前处理.

术前检查.
常规及生化检查：包括血型鉴定、血、尿、便常规、大便隐血、凝血常规检查，肝、肾功能，血糖，电解质，甲胎蛋白，乙肝血清标志物，丙肝抗体.血氨测定，血尿淀粉酶测定＜根据病情选做〉.
特殊检查：心、电图，胸部X一光片，胃镜或食道钡餐，肝脾超声显像.
术前准备：术前应尽量改善肝功能和全身状况，以提高手术耐受性，以及病人心理准备，告知手术必要性、并发症及预后，做好术前常规准备.
4.2术中处理：手术操作参照《黄家驷外科学》第六版标准和要求进行•术中应测门脉压力，取肝组织活检＜ 须征得病人和家属同意〉.
4.3麻醉选择：连硬外麻或全麻.
4.4 术后处理.
术后常规处理加对症治疗防止术后并发症的发生.
血小板计数监测：脾切除术后，一般一周左右血小板回升达最高峰，如高于正常数值2倍，需进行抗凝治疗.鼓励早期下床活动，避免因血小板回升血液粘滞增加，出现肠系膜静脉血栓形成.
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四、结肠增殖型晚期血吸虫病的外科治疗
1、手术适应症证
符合以下条件之一者：
1.1因腹泻、脓血粘液便内科治疗不能控制症状者.
1.2有出血、穿孔者.
1.3有梗阻表现，保守治疗无效者.
1.4非典型增生或组织活检有癌变者.
2、手术方式的选择.
根据病变部位、X围、合并症及全身情况决定手术方式.以下手术供选择：局部切除、左半结肠切除、右半结肠切除、乙状结肠切除、结肠造术，多发性息肉视情况采用结肠镜摘除.
3、围手术期处理.
3.1术前准备.
术前常规检查.
肠道准备：服抗生素、缓泻剂，洗肠.
如有梗阻、出血、穿孔者，应纠正水、电解质酸碱平衡失调，纠正贫血、低蛋白血症.
3.2术中处理.
3.2. 1仔细探查,注意多发病变或合并病变.
术中快速病理检查排除癌变可能.
根据病变决定手术切除X围和方式.
保证吻合技术，注意吻合血运、有无乂力、通畅度，防止吻合狭窄和痿发生.
局部病变有粘连、组织增厚，疑癌或浸润时,应尽量切除.
3.3术后处理：按腹部外科手术的常规处理.
五、晚期血吸虫病并发症的外科处理
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晚期血吸虫病上消化道出血的外科治疗.
1.1诊断依据及鉴别诊断.
诊断依据：病史症状及体征；急诊胃镜检查；选择性血管造影＜有条件时做〉.
鉴别诊断：需与胃、十二指肠球部溃疡并出血、胃癌、胆道出血、其他＜食管憩食、溃疡及良、恶性肿瘤、食管裂孔症〉等鉴别.
1.2外科治疗
急症手术适应症和禁忌症：
适应症：门脉高压症并上消化道大出血，经内镜等非手术治疗不能止血.病人全身情况经支持疗法尚稳定，无肝性脑病，严重黄疸，大量腹水者＜肝功能A—B级时〉.
禁忌症：年老体弱,有心、肾等脏器严重疾病、肝功能C级时，不宜做急诊手术.
手术方式选择：
1.2.2. 1急诊手术时的手术方式：急诊手术时应选择手术简单、时间短、病人能耐受且效果较为理想的胃底曲X静脉结扎术或脾切除+门奇断流术.
择期手术时的手术方式＜见巨脾型晚期血吸虫病的外科治疗＞
围手术期处理
1.2.3. 1急诊手术围手术期处理：术前纠正休克，备足血源，血红蛋白提高到70g/L以上，纠正水电解质酸碱紊乱，其他同择期手术.术后应特别注意肝昏迷，其他同择期手术.
择期手术围手术期处理＜见巨脾型晚期血吸虫病的外科治疗＞.
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