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皮肤癌相关知识
【概述】
皮肤癌在我国的发病率很低，但在白色人种中却是常见的恶性肿瘤之一，超过所有其他恶性肿瘤的总和。在澳大利亚南部地区皮肤癌的发病率至少达650 / 10万，在美国的高加索人中，皮肤癌的发病率亦高达165/10万，为我国发病率的1倍。在皮肤癌中以基底细胞癌最多见，占60%以上。各类皮肤癌的早期表现多为红斑状皮损，伴有鳞片状脱屑或痂皮形成，仅凭肉眼观察非但难以区分其组织学类型，而且易与牛皮癣、湿疹等良性皮肤疾患相混淆，常需借病理检查才能确诊。无论手术、放疗或其他治疗方法，对皮肤癌均有很好的疗效，治愈率可在90%以上。
【诊断】
诊断依赖活检，但要求诊断者具备足够的经验以识别有恶性嫌疑的病变。遇下述情况为高度可疑之早期恶性病变：①经久不愈或时好时犯或有少量出血的皮肤溃疡。②凡日光性角化病出现有流血、溃烂或不对称性结节突起等状。③往日射线照过的皮肤或旧疮疤，或窦道处出现溃破或结节突起时。④久不消退的红色皮肤疤，其上显示轻度糜烂时当警惕原位癌之可能。
活检在较小的病变多行切除活检，诊断兼治疗一箭双雕，毕其功于一役。病变稍大特别是需切除包括病变缘外2〜3毫米正常皮肤方能达治疗要求时缺损太大，造成外观缺陷，则做钳取或切取活检，记住要包括病变近缘部分。
【治疗措施】
(一) 治疗注意要点恰当的治疗方法不仅以皮肤癌的组织学类型为基础，还要根据解剖学部位、患者年龄、性别，一般健康状况。在解剖学部位上应注意是否某些部位手术后易复发，某些部位能达到治疗计划的预期效果，如眼眶周围、鼻周围、耳周围是复发率很高的区域，因此必须选择治愈率更高的疗法。外科切除术施行前应想到解剖部位的伤美容外观，切除后的皮肤功能，如面部凸起部位：鼻、唇、面颊、额、耳轮处手术愈合，瘢痕紧缩，令人难以接受。面部凸起部位和损伤功能部位应做好皮瓣、皮肤移植等项准备。
应综合考虑患者的一般健康情况，如有凝血障碍或接受抗凝血治疗时，必须采用不出血的方法治疗，冷冻治疗、C02激光、放射治疗均可应用。年老体弱，女性患者过长时期的放射治疗，有时耐受不了，可以选用刮除术和电干燥法，也可应用外科全切除术。

(二) 药物治疗
1 .局部治疗：主要是局部外涂、局部敷贴及局部注射。早年用0.5%秋水仙胺软膏做肿瘤局部外涂，效果较好。近年用5—Fu软膏和博莱霉素软膏，同样取得较好的效果。
(1) 博莱霉素：一般用0.1%或2%的软膏，每日涂1〜2次，一般无副作用。软膏可以在室温下保存6个月其效价不降低。
(2) 氟尿嘧啶：一般临床用0. 5%的软膏，每日涂l〜2次，对
表浅的基底细胞癌和鳞状细胞癌的原位癌，疗效甚好。
2.全身治疗
(1)适应症：对在原有疤痕基础上发生的鳞形细胞癌、皮肤与粘
膜交界处的鳞癌、免疫功能低下的患者以及发生区域淋巴结及远处转移者需用全身化疗。
(2) BLM对向外增殖型的鳞癌效果较好，给药方法为10mg肌肉或静脉注射，每周二次，3〜4mg为一疗程。
(3) PEP(匹莱霉素)：不但对原发灶敏感对淋巴结转移病例也取得30%左右的有效率。用法：一次5mg，每周6次肌肉注射，停药l天，重复5〜7次。
(4) DDP和ADM联合应用：化疗方法为DDP 75mg / m2静脉滴
注，配合水化，即大量输液并给利尿剂，ADM 50mg+注射用水40ml在5分钟内注入。间歇3周，所有病人都接受足够的化疗，化疗过程中缓解率为87%。
(三) 刮除治疗皮肤科学家一般用刮除术和电干燥法治疗基底细胞癌、浅表性鳞癌，是利用肿瘤与其周围正常肤色的界线进行，用刮匙刮除，术前应注意刮匙大小要适宜，一般较新生物稍大即可，术时稍向下用力，以免滑脱，在常规消毒后，用1%普鲁卡因或利多卡因溶液注射在基底细胞癌或鳞癌的基底部，使其明显隆起，选好合适的刮匙，一般用3〜4mm大小的刮匙将癌灶挖出后，用l〜2mm直径，边缘比较锐利的小刮匙搔刮肿瘤床的四周及其基底，以刮除伸向周围基底正常组织内的残留癌。有时因正常的真皮组织较为坚实，刮除中可以听到微微的砂砾般响声，而肿瘤松脆则无声。
搔刮后用电灼器烧灼肿瘤床的四周及基底，然后再用刮匙刮去烧焦的组织。伤涂以抗生素油膏。其优点是可获得一个光滑而仅有少量色素沉着的美观伤，缺点是没有切缘的病理检查结果，无法了解切缘有无癌残留，因此对此法应该慎用。
（四）化学外科此法由美国医生Mohs首创，用氯化锌糊剂固定癌肿以后，将其水平方向削下送病理检查，一直至基底切缘无癌为止。但如今已省略了用氯化锌糊剂固定组织这一步骤，直接水平方向切削新鲜组织，并连续送病理检查，直至基底切缘无癌肿为止。此法适用于病灶范围较大的，边界不清的以及经治疗后复发的病例。
（五）冷冻治疗适于作刮除术的皮肤癌亦适于作冷冻治疗，特别是一些富于纤维成分不利于刮除术的病例；经刮除术及放射治疗后复发的病例更适于冷冻治疗。但病变必须仅限于皮肤者，侵及其他组织器官者就不适于冷冻治疗。治疗前必须作活检证实，因为冷冻治疗后没有标本可供病理检查。术者将肿瘤边界加以标记后，将病灶及其周围2〜5mm的正常组织作为治疗区域。一20笆是保证肿瘤细胞致死的最佳温度。然后开始解冻，缓慢解冻比决速解冻能更有效地杀死肿瘤细胞，快速解冻仅限于防止损伤更多正常组织时才使用。
冷冻治疗的优点是比刮除术有更美观的伤，其治愈率可达
95%〜97%。对眼险部的病变，只要用一个热的保护物遮盖眼球后仍可应用此法治疗。但此法治疗头皮癌后的复发率高，故多认为不宜米用。
（六）放射治疗基底细胞癌和鳞癌对放射治疗都很敏感，即疗效很好，在确定放疗前，必须考虑患者年龄、性别、肿瘤病史、解剖学部位、治愈与复发，最后达到的美容效果。
1. 放射治疗的优点：①可保护肿瘤未累及的组织。②产生的损伤较少。③无瘢痕，不引起人体外形的改变。④不形成肥厚性瘢痕、瘢痕瘤、皮肤挛缩。⑤治疗时无痛。⑥患者心理创伤轻。⑦不需要住院。
2. 放射治疗的缺点：①毛发接触后脱落，不易再生。②治疗区汗腺丧失功能。③皮肤萎缩、毛细血管扩张，色素脱失或沉着、干燥或角化。④不能作组织病理检查，不能控制肿瘤的确切边界。
（七）激光治疗皮肤科常用的激光器有多种，如二氧化碳激光、氦氖激光等，其用途各不相同，在治疗皮肤癌上主要使用二氧化碳激光，二氧化碳激光可代替电干燥法。二氧化碳激光是在波长为106nm发散的红外线光束，当光束发散时，它可用来汽化皮肤肿瘤，例如基底细胞癌、浅表型鳞癌，使皮肤肿瘤消失，并可与刮除术联合应用。
（八手术治疗目前手术仍为治疗皮肤癌的主要方法之一。切除的范围应随肿瘤的大小、浸润深度而异，对于病灶小、浅表而边界清楚的基底细胞癌，距肿瘤边缘0. 5厘米作切除，一般即可达到沿愈目的。对病灶范围大、浸润广的病例，应距原发灶3〜5厘米作切除在有条件的医院应作冰冻切片检查。切缘阴性的基底细胞癌，其局部复发率为1%〜5%，肿瘤基底的切除范围随病灶浸润深度而定，如发生于头皮的浅表基底细胞癌，可行广泛切除后植皮；累及骨膜者应将骨膜一并切除后作带蒂皮瓣移植及植皮术修复。对鳞形细胞癌的切除范围基本上同基底细胞癌，但伴有区域淋巴结转移者应作淋巴结清除术。
（九）免疫治疗免疫治疗应用于扰素进行皮肤癌治疗的研究表明可能为将来的有效疗法，Y2-干扰素局部注射在基底细胞癌的瘤体内，短期内可以得到缓解。
【病因学】
常见致病原因有：①日常曝晒与紫外线照射：有足够的证据支持紫外线照射、人体黑色素的防护与免疫系统功能相互作用导致了皮肤癌的发生。在日光中测定人体皮肤，皮肤接受紫外线量最大的部位是头部、面部、颈后、手部，鳞状细胞癌几乎全部发生于这些部位。紫外线的致癌机理，也许是光化作用改变了细胞DNA的结构，同时破坏了淋巴细胞表面的活性抗原结构，降低了机体的免疫功能，在其他促癌因素的共同参与下导致皮肤癌的发生。②化学致癌物质：自Percivall首次描述了扫烟囱工人好发阴囊皮肤癌的报道后1年左右，人们才发现经常接触砷化物、焦油和沥青的工人容易发生皮肤癌。化学物质致癌可分为两个时期，即开始期与助长期。开始期至所引致结果与暴露于特殊物质或致癌物质的限度密切相关，其进行不可逆转，细胞改变与遗传有关。助长期需要反复暴露于接触物，与间隔时间有关，若很长时间不予暴露仍可逆转，不发生癌肿。开始期与助长期的间隔时间十分重要，可出现两种结果，即形成或不形成皮肤癌。③电离辐射：在以往长期从放射工作者因忽视防护措施而导致辐射性皮肤干燥症的基础上发生的皮肤癌，近年来由于放射仪器设备的改进和放射技术的进步，特别是加强了各项防护措施，职业性皮肤癌基本上已经绝迹。但某些接受放射治疗的患者，经过若干年后，在放射野内发生皮肤癌的病例仍可遇见。④慢性刺激与炎症：恶性皮肤肿瘤可以发生与发展在瘢痕慢性溃疡、形成痿管、窦道的部位、有些亚洲人群中嗜好咀嚼烟草或槟榔，故腔或唇部位易发生鳞状细胞癌。⑤其他：免疫抑制阶段，患者免疫系统功能低下，可发生皮肤癌，如应用免疫抑制剂能促成皮肤癌的发生。病毒致癌物质，许多病毒在动物宿主中能引起癌变，在人类中的很多人乳头瘤病毒的亚型可诱发皮肤癌。
【病理改变】
（一）基底细胞癌 皮肤癌中80%是基底细胞癌，早期诊断并治疗得当，完全可以治愈。按其组织学形态可分为以下3型：①表皮下基底细胞癌：表面皮肤可完整，亦可伴有溃疡。在癌巢中央有囊腔形成，囊腔周围的癌细胞常发生空泡变性。癌细胞可呈管状或腺样结构排列成条索状、网状或岛屿状。②表浅溃疡型基底细胞癌：常为多发性，癌巢呈实质性团块状、巢状或条索状，由基底层向深部浸润。③基底鳞形细胞癌：肿瘤由两种成分组成，即在基底细胞癌内有鳞形细胞癌癌巢和角化珠。
（二）鳞形细胞癌 皮肤癌中20%是鳞癌，早期治疗可望治愈自不待言，但它向外扩散的危险相当大，美国每年因皮肤癌死亡的人中，主要就是由于鳞癌。此癌长在躯干处，同样具有很高的转移倾向。癌细胞呈乳头状、巢状、条索状或腺样结构，可浸润至真皮深层或皮下组织。按癌细胞分化程度分为4级。I级：为分化成熟的鳞形细胞具有细胞间桥和癌珠，癌珠作为鳞形细胞癌特征性的结构，是由同心性排列的角化癌细胞组成。II级：以棘细胞为主要成分，并具有明显的异型性，包括细胞体积增大、核大小不等，染色深浅不一、核分裂相多见，癌珠少见，且其中央有角化不全。m级：细胞分化差，表皮层大部分细胞排列紊乱，细胞体积增大。核大且异型明显，核分裂相多见，无癌株，但有个别细胞呈角化不良。W级，为未分化型，无棘细胞，也无细胞间桥和癌株。癌细胞小而呈梭形，核细长而染色深，伴有坏死和假腺样结构。
（三）其他非黑色素瘤性皮肤癌
1. 大汗腺癌：活检组织图像显示分化程度不同的皮肤附属器官腺癌，分化良好的有发育较好的大汗腺结构，顶浆分泌存在，过碘酸阳性。大汗腺癌可局部浸润，向区域淋巴结转移，有时患者可死于肿瘤泛发。
2. 小汗腺癌：不同的组织学图像将小汗腺分为：小汗腺汗孔癌；管状小汗腺癌；粘膜小汗腺癌；透明细胞癌；微囊肿性附属器官癌。
3. 皮脂腺癌：皮脂腺癌不常见，所有皮肤肿瘤中，其发生率只
占0.2%〜4. 6%。组织学图像显示一些分化良好的皮脂腺细胞组
成许多不规则的小叶，其中混有深染、多形核的不典型皮脂腺细胞。
4. 皮肤原位癌：癌灶局限于表皮层内，基底膜完整无损。整个表皮层增厚，内含排列紊乱的不典型细胞，层次不清，表面有角化过度和角化不全。棘细胞层明显肥厚。全层细胞体积均增大具异型性，核大小不一，形态各异，染色深浅不匀。
5. 乳腺外Paget病：表皮内可见细胞体积较大、呈圆形或椭圆形、脑浆丰富而透亮，核大而染色深的特殊细胞，称Paget细胞，它可散在分布亦可聚集成巢状，偶或排列成腺样结构，但均限于基层以下。