经皮肾镜PPT参考课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,经皮肾镜钬激光碎石术,邢台医专第二附属医院泌尿外科,牛忠涛,1,经皮肾镜,经皮肾镜技术是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，是现代治疗尿路结石的主要方法之一，通过经皮肾镜术（,PNL,）、输尿管镜取石术（,URL,）及体外冲击波碎石术（,ESWL,）等综合处理方法，可以使,90%,以上肾结石可以免除开放性手术。,2,概述,经皮肾镜取石术根据手术通道的大小，分为标准通道手术（,PNL,）和微通道手术（,MPNL,），通常把,F24,30,的通道称为标准通道，而,F1220,通道称为微通道。,3,微通道手术优点：创伤小、并发症少；建立通道容易，便于学习和掌握。,微通道手术不足：通道小，清石碎石速度慢；冲洗液引流不畅，会造成肾内高压，因灌注液吸收过多引起各种并发症，如脓毒血症等。,4,标准通道手术优点：通道大、碎石清石快，特别是配合超声碎石的应用，可使清石速度进一步提高。,不足之处：通道的建立相对复杂，手术并发症相对较多，如出血、损伤周围脏器等。,5,对于选用何种通道，术者可根据经验、习惯、患者结石大小及所具备的设备条件而定。,部分文献中，微通道经皮肾镜取石术主要用来治疗小于,2cm,的肾结石或儿童肾结石。,对于初学者，可以先从微通道手术开始。,6,对于复杂肾结石，单纯的,PNL,技术很难将结石取净，常需要其他的方法联合应用。,MPNL,或,PNL,与,ESWL,联合应用，称为,“,三明治,”,疗法，先通过经皮肾镜最大程度清除结石，对于难以处理的肾盏结石，行,SWL,治疗，,SWL,治疗后再次行经皮肾镜取石，即,“,PNL+SWL+PNL,”,。,特别强调的是，最后的治疗必须是,PNL,。,7,MPNL,或,PNL,与软镜的联合应用，能提高治疗后的无石率。,8,肾脏的位置：,正常肾脏位于腹膜后间隙上部，,T12,与,L2,或,L3,之间，于脊柱两侧呈八字分开。,右肾比左肾低,2-3cm,。,肾随呼吸上下移动，移动范围约,3-5cm,。,肾的冠状面与人体的冠状面向后呈,30,9,肾的供血：,肾动脉一般分前后两支，前支进一步分出,4,支，供应肾脏的上下极和前面中部，后支供应肾脏后边中部的剩余部分。,肾动脉之间缺乏吻合，因此，在前后段动脉的供血区之间，即肾脏外侧凸缘后方,1-2cm,处，形成一个无血管区，称为,Br,del,线。,通过此线建立通道能有效减少血管损伤。,10,肾脏集合系统结构,肾脏集合系统分为肾盂、肾大盏、肾小盏。,肾大盏有上中下三组，三组汇合成肾盂。,在肾脏中部肾小盏分为前后两组，经皮肾镜手术通常选择朝向后外侧的盏口建立通道。,在目标肾盏的选择上，一定要以肾脏造影显示的具体解剖形状为依据。,11,手术适应症,大于,2cm,的肾结石。,SWL,治疗失败的小于,2cm,的肾结石。,有症状的肾盏憩室结石。,嵌顿性的输尿管上段结石。,12,禁忌症,未纠正的全身出血性疾病。,严重心肺功能障碍、高血压、糖尿病。,严重的脊柱畸形。,极度肥胖患者。,结石合并未治愈的肾结核。,合并严重泌尿系感染者。,13,术前准备,1,、完善各种常规检查，全面评估患者全身状况及重要器官功能，有异常的术前积极纠正。,2,、常规尿培养，指导术前、术后的抗感染治疗。,3,、,KUB,、,IVU,、,CT,检查，了解结石大小、位置，设计穿刺通道。,14,4,、经皮肾镜手术存在手术失败、结石不能取净、甚至转为开放手术的可能性，术前需和患者及家属充分沟通。,5,、预防性使用抗生素对每个患者都是必要的，即使尿培养阴性，术前,2,小时也应常规静点抗生素。,6,、术前常规配血,2,单位，防治术中出血。术前一日肠道准备。此外，常规备皮，术前禁食水。,15,建立手术通道的器械,（,1,）穿刺针：一般使用规格为,18G,，长,25cm,。,（,2,）导丝：斑马导丝直径约,0.089cm,，长度,100-145cm,，或,J-,导丝，前端带钩，长度稍短。,（,3,）筋膜扩张鞘（外径一般从,F8,开始，以,F2,递增）。,16,2,、经皮肾镜及取石钳，咱科有,WOLF,、,STORZ,两套肾镜。,17,3,、摄像系统、超声波,-,气压弹道碎石机、钬激光等。,4,、辅助定位设备：超声波、,C,形臂,X,光机。18,5,、在经皮肾镜取石过程中，灌注泵是非常重要的器械。一般要求灌注流量,400ml/min,，压力,30cm H2O,。但在实际手术过程中，灌注流量,300ml/min,，压力,30cm H2O,时对肾脏的影响比较小，在一些特殊情况下也可提高灌注泵的灌洗液压力和流量。,19,麻醉,手术麻醉一般采用全麻、腰硬联合麻醉。,20,体位,一般采取俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面，有利于穿刺和定位。有时也可选择侧卧位或向健侧斜,30,卧位，根据术者的操作习惯决定。,常选择第,11,、,12,肋下，肩胛下线与腋后线之间的范围作为穿刺区域。,21,手术步骤,膀胱镜或者输尿管插管：选取截石位，通过输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管内插入输尿管导管，以刚进入肾盂为最佳，将导管固定在导尿管上，改俯卧位。,插入输尿管导管的目的是形成人为肾积水，扩张肾盂，提高穿刺成功率。,22,穿刺,通过,B,超定位，在腋后线到肩胛线之间,12,肋缘下或,11,肋间隙，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，,30,60,。穿刺进入肾盂后，可见有尿液流出，可稍微红。,23,放入导丝：在,C,形臂监视下，最好能够插入输尿管腔内，能经过结石处更好。对于结石较大，没有积水或结石嵌顿的患者，导丝可能无法插于输尿管中，一般将导丝至少插入插入肾盂或肾盏内,5cm-10cm,。,24,扩张：沿导丝扩张，,Fr8,开始，每次增加,2,号，保持每次扩张深度相同。微造瘘,Fr14,Fr18,即可，超声碎石,Fr20,24,。留置操作鞘和导丝。,25,碎石,有激光碎石、气压弹道超声及气压弹道联合超声。,26,气压弹道碎石时，灌注流量和压力应足够大，以将结石冲出来。气压弹道碎石中变粉末的结石只占,10%,，,90%,的结石需在碎石后用钳子取出。,超声碎石的优点是能将结石吸出体外，显著减少了取石时间。,27,由于激光具有切割作用，与气压弹道碎石一样，易切割损伤周围软组织。此外，应注意在手术过程中，激光的光纤头应与镜体保持一定距离，以免损坏镜头。在激光碎石过程中，结石大部分变成粉末被冲出，约占,50%,以上。,28,出血多时，终止手术，留置肾造瘘管，待,3,7,天后再行二期手术。肾镜无法达到的肾盏有残余结石时，不必勉强取，可以,1,2,周后,ESWL,处理或用软性肾镜进行取石碎石术。术中如果操作鞘脱出，可沿导丝放入肾镜，或镜下寻找原通道放入肾镜，不成功则需重新造瘘。,术后短期放置造瘘管，可使患者更安全。如果术后感染或发现残余结石，造瘘管有利于充分引流。,29,术后处理,1.,术中和术后应用抗生素,3,5,天，术中出血多时，术后可考虑应用止血药物，现已多数不用。发烧时及时给予退热处理。一般术后一天恢复排气后，可以恢复饮食。,30,所谓,“,三联疗法,”,，指在术前半个小时，术中和术后,3,5,天应用抗生素，可同时加入,20mg,速尿、,5-10mg,地塞米松，可能减少患者术后返流感染、发热等并发症。其中，速尿可增肾小球滤过压，减少尿液返流机会，另外增加对肾脏的保护作用；地塞米松主要用于防治毒血症，但非常规使用。,31,2.,术后,3,天多卧床。,KUB,或,B,超显示无残留结石后，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管。,2,周内减少活动。如果留置输尿管双,J,管，手术后,7,天以后拔除，如果术中输尿管内操作比较多，可以适当延长双,J,管的留置时间，一般不超过,3,个月。,32,实施效果,我科采用经皮肾镜手术治愈多例肾结石患者，得到了社会各界的承认与好评，取得良好的社会效益和经济效益。,33,谢谢大家！,34,