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第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（四）
二十八、病历（案）管理
评审标准
评审要点
3.28.病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科（室）。
【C】
设置病案科（室），配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员＜50%。
旺】符合“C”并
配设计算机系统等相应的设施、设备。
【A】符合“B”并
由取得医疗、护理或管理中级以上级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。

制订病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。
【C】
1. 有病案工作制度和人员岗位职责。
2. 有病案工作流程。
3. 建立门急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
4. 工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
旺】符合“C”并
1. 有人员培训的规划。
2. 有参加病案专业继续教育的记录。
3. 病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”并
1. 病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
2. 相关职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。
门诊、急诊、抢彳料，保证可获得性。有丢失、损毁、篡改、非
救、留观、住院病历书写符合《病历书写基本规范》要求，按现行规定保存病历资病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。保护病案及信息的安全，防止法借阅、使用和患者隐私的泄露。

按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。
【C】
1. 医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。
2. 保存每一位来院就诊者的基本信息。
旺】符合“C”并
住院患者的姓名索引：
（1）患者个人的基本信息。
（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。
（3）使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。
（4）联系人、电话、住院科室等详细信息。
【A】符合“B”并
相关职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

为每位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。
【C】
1. 对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
2. 为急诊留观患者建立病历。
3. 急诊病房的病历按照住院病历规定执行。
旺】符合“C”并
建立门诊、急诊医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。
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【A】符合“B”并
相关职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

为每位住院患者建立并保存病案。
【C】
1. 为每位住院患者建立病历，并保存。
2. 有唯一识别病案资料的病案号。
3. 每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。
4. 已建立电子病历的妇幼保健院，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
旺】符合“C”并
1. 在规定时限内为患者及时调取住院病历，保证患者就诊时对所需病案的可及性。
2. 通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。
3. 保证病案的完整性、连续性。
【A】符合“B”并
相关职能部门有监督，病案管理有持续改进。

住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
【C】
1. 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。
2. 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到1%。
旺】符合“C”并
1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合国家卫计委与国际疾病分类规定要求。
2. 病案首页中的诊断可在病程、检查化验报告中获得支持依据。
3. 病历中各种手术与操作并发症、使用药物及器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。
4. 有临床科室自查及相关主管职能部门督查，有整改措施。

【A】符合“B”并
相关职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。

病程记录及时、完整、准确，符合国家卫计委《病历书写基本规
范》。
【C】
1. 病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。
2. 病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。
旺】符合“C”并
科室质量小组对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。

保持病案的可获得性。
【C】
1. 保持病案的可获得性。
（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。
（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。
2. 有3年病案存放的发展空间。
3. 对未归的病案有催还的实际记录。
4. 对借阅病案的使用期限和使用范围有明确的规定。
5. 患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科（室）达》90%。
旺】符合“C”并
1. 患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科（室）达＞90%o
2. 病案科（室）与相关职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科（室）的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。
【A】符合“B”并
患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科（室）达＞95%，在7个工作日内回归病案科（室）达1%

【C】
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有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。
1. 病案科（室）工作人员知晓保护病案及信息安全的相关制度有应急预案。
2. 有管理制度范与程序，防止病案丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
3. 病案科（室）有防盗、防尘、防湿、防霉、防蛀、防高温措施。
4. 配置相应的消防器材，消防安全符合规范。
旺】符合“C”并
科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。
【A】符合“B”并
相关职能部门履行监管职责，对存在的问题有追踪。

有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每位医师。
【C】
1. 有《病历书写基本规范》的实施文件，每位医师均能方便获取。
2. 病历书写作为临床医师三基”训练主要内容之一。
3. 有病历书写的相关培训与训练计划。
旺】符合“C”并
病历书写作为住院医师、进修生、研究生、实习生岗前培训的主要内容之一，考核合格后方可上岗。

有病历质量控制与评价组织。
【C】
1. 有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
2. 有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。
旺】符合“C”并
各质量管理小组定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。
【A】符合“B”并
1. 年度住院病案总检查数占总住院病案数＞70%，病历甲级率＞90%，无丙级病历。
2. 院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。

有病案服务管理制度，有借阅、复印或复制病历资料的规定，为本院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。
【C】
1. 有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序，有借阅、复印或复制病历资料的规定。
2. 病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其代理人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。
3. 依照法律、法规和规章为患者及其代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。
4. 有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。
5. 履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查职责。
旺】符合“C”并
1. 确定的特定范围内住院病历，借阅、复印或复制病案有批准制度与程序。
2. 有院内回避与保护患者隐私的规范与措施。
【A】符合“B”并
相关职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷。
3.28.琛用国家卫生计生行政部门发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。推进电子病历的建设。

采用国家卫生计生行政部门发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9CM-3，对
【C】
1. 对出院病案进行疾病分类，编码符合国家规定。
2. 疾病分类编码人员有资质与技能要求。
旺】符合“C”并
病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编
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出院病案进行分类编码。（★）
码质量。
【A】符合“B”并
医师熟悉疾病分类与手术操作分类，有本院信息系统的支持。

建立出院病案信息的查询系统。
【C】
1. 有出院病案信息的查询系统。
2. 病案首页内容完整、准确。
3. 病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。
旺】符合“C”并
查询系统资料完整、功能完善。
（1片艮据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。
（2片艮据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
【A】符合“B”并
提供3年内完整病案首页信息。

电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。
（可选）
【C】
建立电子病历系统。电子病历系统应符合《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。
旺】符合“C”并
有基于电子病历的临床信息系统，电子病历系统具备病案质量控制功能。
【A】符合“B”并
信息系统能满足病案基本信息的采集，医疗保健质量指标数据的统计与分析。

二十九、护理管理
评审标准
评审要点
建立二级（院科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理。
【C】
1. 建立二级（护理部-护士长）护理管理组织，实施护理垂直管理。
2. 护理部负责全院护理人员的继续教育与培训。
3. 护理部负责全院护理工作的质量管理。
旺】符合“C”并
护理部负责对全院护理人员进行绩效考核与薪酬分配。
【A】符合“B”并
1. 二级（院-科室）护理管理组织体系完善，有效运行。
2. 与相关科室及职能部门有联系会议或其他协调机制。

有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。
【C】
1. 在机构质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。
2. 有质量管理工作制度及年度护理质量工作计划。
旺】符合“C”并
1. 护理质量管理委员会定期召开会议。
2. 护理质量工作计划落实到位。
3. 设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。
【A】符合“B”并
对各科室护理质量管理成效有评价，有再改进的具体措施。

按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
【C
1. 按照《护士条例》的规定，制订相关制度，实施护理管理工作。
2. 依法执行护理人员准入管理。
旺】符合“C”并
相关职能部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。
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【A】符合“B”并
相关职能部门对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
从事护理工作的4
护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。

有护士(含助产士)管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责，有聘用护士资质、岗位技术能力及要求，有考评和监督。
【C】
1. 有适合本院实际情况的护士管理规定、岗位职责。
2. 各护理岗位人员符合相关岗位职责。
3. 有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
4. 相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
旺】符合“C”并
有相关职能部门(人事科、护理部)及用人科室共同管理的用人机制。
【A】符合“B”并
对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。
护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。

有护理单元护士人力配置的依据和原则，合理调配护士人力，满足临床工作需要。
【C】
1. 护理部管理全院护士，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护士。
2. 护理部制订有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配
3. 护士分管患者护理级别符合护士能级水平。
4. 每位护士平均负责病人数＜1(人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。
旺】符合“C”并
每位护士平均负责病人数＜8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。
【A】符合“B”并
1. 能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
2. 每位护士平均负责病人数＜ 6人。

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。
【C】
1. 根据护理工作量、患者病情和床位使用率(加床情况)，合理配置护理人力，可动态达到以下标准：
(1) 医疗保健一线护士占全院护士总数的比例＞95%;
(2) 全院病区护士与实际开放床位比＞0.4;1
(3) 手术室护士与手术床之比＞ 2.5; 1
(4) 母婴同室病房、新生儿病房护床比＞0.6;1
(5) NICU、PICU 护床比 ＞1.5;1
(6) 每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士。
2. 有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。
3. 护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。
旺】符合“C”并
1. 病房护士总数与实际开放床位比大于0.5: 1(床位使用率＞93%)，或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6: 11床位使用率＞96%床位使用率＞96%每增加3%使用率，护士配置增加0.1平均住院日小于10天)。
2. 基于护理工作量配置护士。
【A】符合“B”并
能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。
【C】
1. 有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。
2. 有保障实施弹性人力资源调配的实施方案。
3. 有紧急状态下护理人力资源调配预案。
旺】符合“C”并
1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。
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2.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
【A符合“B”并
护士由护理部门统一调配，效果良好。
建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
【C】
1. 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
2. 有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险的制度。
3. 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
4. 绩效考核方案制订应充分征求护士意见。
旺】符合“C”并
1. 绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率＞80%o
2. 绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
3. 护士每年离职率Q0%。
【A】符合“B”并
1. 相关职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
2. 护士每年离职率＜5%
有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

有护士在职继续教育培训和考评。
【C】
1. 有护士在职继续教育培训与考评制度。
2. 有护士在职继续教育计划，并由护理部和专人负责落实。
3. 有开展培训的经费、设备设施等资源保障。
旺】符合“C”并
1. 培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。
2. 常规培训经费列入年度预算。

落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。
【C】
1. 根据本院功能及需要，培养临床所需的专科护士。
2. 有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。
3. 按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划，并落实。
旺】符合“C”并
有培训效果的追踪和评价机制。
【A】符合“B”并
1. 取得地市级以上卫生计生行政部门批准的专科护士培训基地的资质。
2. 根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。
实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【C】
1. 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2. 相关人员知晓上述内容并履行职责。
旺】符合“C”并
1. 科室护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。
2. 相关职能部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
【A】符合“B”并
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

落实护理常规、操作规程等，有相应的监督。
【C】
1. 有护理常规和操作规程并及时修订。
2. 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
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3.相关护理人员掌握上述内容并执行。
旺】符合“C”并
1. 对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。
2. 护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。
3. 护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”并
护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。

有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。
【C】
1. 护理人员知晓并掌握危重患者管理制度、护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。
2. 密切观察危重患者的病情变化，实施风险评估和安全防范措施。
旺】符合“C”并
根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。
【A】符合“B”并
护士依据患者护理需求，掌握风险评估和提供安全防范措施的服务，随机抽查至少三个不同专业类型病区的危重症患者进行证实。

有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
【C】
1. 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
2. 护士按照使用制度与操作规程熟练使用胎心监护仪、输液泵、注射泵、心电监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备。
旺】符合“C”并
对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。
根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
【C】
1. 依据《综合医院分级护理指导原则》及《护理分级》标准的规定，制订本院实施分级护理的制度。
2. 有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。
3. 护理人员掌握细化后的分级护理内容，能够充分体现本科室疾病特色。
旺】符合“C”并
有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
实施以服务对象为中心”的整体护理工作模式，优质护理服务落实到位，保障措施得力。

实施以服务对象为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。(★)
【C】
根据以服务对象为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，体现护理人员工作中的责任制。
旺】符合“C”并
责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、
康复指导和心理护理：
(1) 一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；
(2) 主要诊断、第一诊断；
(3) 主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动
情况、心理状况等；
(4) 治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期；
(5) 主要辅助检查的阳性结果；
(6) 主要护理问题及护理措施；
(7) 病情变化的观察重点。
【A】符合“B”并
依据患者的个性化护理需求制订护理计划，护理人员掌握相关的知识，随机抽查至少三个不同专业类型病区危重症和手术患者进行证实。

【C】
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优质护理服务落实到位。(★)
1. 有优质护理服务规划、目标及实施方案。
2. 对护士长有明确考核内容。
旺】符合“C”并
1护理部有推进开展优质护理服务的保障制度和措施。
2. 本院支持保障措施，至少包含以下要求，但不限于
(1) 本院消毒供应室/中心能够为病房提供下收下送服务；
(2) 病房使用的服药品、静脉用药等由院方统一配送；
(3) 患者陪检(急危重症除外)不需护士负责；
(4) 送标本不需护士负责；
(5) 院方补充护理辅助用具，方便临床使用。
3. 优质护理服务病房覆盖率＞50%o
【A】符合“B”并
有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率＞80%，护理人员知晓率1%，优质护理服务病房覆盖率80%。
建立并落实护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。
【C】
1. 有定期护理查房、病例讨论制度。
2. 有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
3. 明确护理会诊人员的资质要求。
旺】符合“C”并
落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题(用近二年数据、案例)。
3.29.1(对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病室、消毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。

有产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。
【C】
1. 产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。
2. 有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。
3. 护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。
旺】符合“C”并
1. 护理人员岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。
2. 工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。
A】符合“B”并
对科室落实工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。

产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室护理人员经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。
【C】
1. 产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格。
2. 产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室实施责任制护理。新生儿病房1名护士平均负责＜ 6名普通患儿或＜ 3名重症患儿。
旺】符合“C”并
护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。
【A】符合“B”并
1. 对落实产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具体措施。
2. 新生儿病房1名护士平均负责＜ 4名普通患儿或＜ 2名重症患儿。

有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到
【C】
1. 有重症患者护理规范、护理质量专项考核标准，有培训。
2. 有安全管理制度，有培训。
3.1%使用腕带识别身份。
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位。
4.护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。
旺】符合“C”并
1. 护理措施和安全措施落实到位。
2. 科室定期进行自查，对存在问题有改进措施。
3. 相关职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。
【A】符合“B”并
按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。

提高手卫生依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。
【C】
1. 每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施为非手触式。
2. 工作流程符合医院感染控制原则。
3. 按规范消毒新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴，有监测记录。
4. 高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。
旺】符合“C”并
1. 新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养监测，并达标。
2. 有工作人员手细菌培养监测，并达标。
【A】符合“B”并
有专人负责医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进。

手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
【C】
1. 手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。
2. 各工作区域功能与实际工作内容保持一致。
3. 医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
旺】符合“C”并
相关职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。
【A】符合“B”并持续改进有成效。

建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。
工作人员配备合理。
【C】
1. 有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。相关护理人员知晓手术室相关制度和岗位职责。
2. 根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护士与手术台之比不低于3:1。
3. 明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。
4. 手术室工作经历2年以内护理人员数占总数的比例<20%。手术室护士长具备主管护师以上职称和5年以上手术室工作经验。
5. 按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。对手术室各级各类人员实施相关培训。
旺】符合“C”并
1. 保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护理人员数占总数<10%。
2. 对新入职手术室护理人员有考核;手术室护理人员培训能体现内容与资质要求相符合。

【A】符合“B”并
有培训效果的追踪和评价，持续改进培训工作，效果良好。

手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发
【C】
1. 有手术患者交接制度并执行。
2. 执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
3. 有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。
4. 有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。
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事件的应急预案。
5. 遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。
6. 有手术物品清点制度，有实施记录。
旺】符合“C”并
有突发事件的应急预案、有演练记录

根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、
《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
【C】
1. 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。
2. 定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。
3. 有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。
4. 有手术室自行消毒灭菌的手术器械及物品制度、流程及质量控制标准。
5. 有手术室工作区域定期清洁消毒制度、流程及质量控制标准。
6. 有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。
7. 有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。
8. 护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
9. 医疗废物处理符合规范，有交接记录。
旺】符合“C”并
1. 认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。
2. 对感染控制制度的执行有监管，手卫生的执行率达1%，记录存在问题与缺陷。
3. 定期对消毒及感控工作开展监测评价。
【A】符合“B”并
利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。

消毒供应室仲心建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。
【C】
1. 消毒供应室/中心相对独立，周围环境清洁，无污染源。
2. 内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。
3. 配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。
4. 污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。
5. 护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。
旺】符合“C”并
1. 辅助区域包括工作人员更衣室、值班室办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。
2. 根据本院消毒供应室/中心的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。
3. 去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。
4. 上述感染控制制度与措施有监管，记录存在的问题与缺陷。
【A】符合“B”并
1. 对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。
2. 感染控制制度与措施的执行率1%。

消毒供应室仲心实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合国家管理消毒供应室/中心管理规范要求。
【C】
1. 根据本院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。
2. 开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。
3. 相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。
4. 有对脆弱环节的应急预案。
旺】符合“C”并
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1. 临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。
2. 应急预案有定期演练。

消毒供应室仲心建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应室仲心行业标准要求，专人负责质量监测工作。
【C】
1. 有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。
2. 专人负责质量监测工作，清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求。
旺】符合“C”并
质量控制过程的记录符合追溯要求。
【A】符合“B”并
1. 相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。
2. 信息系统能自动记录并监测清洗、消毒和灭菌过程。
有护理安全（不良）事件与隐患信息主动报告制度，进行根本原因分析，改进措施到位。有紧急意外情况的应急预案和处理流程，开展培训与演练。

有主动报告护理不良事件制度与激励措施，进行根本原因分析，改进措施到位。
【C】
1实行非惩罚性制度，有护理人员主动报告的激励机制。
2. 有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。
3. 有多种途径便于护理人员报告医疗安全（不良）事件。
4. 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。
5. 定期对护理人员进行安全警示教育。
旺】符合“C”并
1. 护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。
2. 护理人员对不良事件报告制度的知晓率1%。
【A】符合“B”并
应用不良事件案例根本原因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。

执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。
【C】
1. 有护理技术操作培训计划并落实到位。
2. 将临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。
旺】符合“C”并
护理人员熟练掌握腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。
【C】
1. 有重点环节应急管理制度。
2. 对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案。
3. 相关岗位护理人员均知晓。
旺】符合“C”并
1. 应急预案有培训或演练。
2. 护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。
【A】符合“B”并
重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。
为服务对象提供心理与健康指导服务和出院指导。

为服务对象提供心理与健康指导服务和出院指导。
【C】
1. 有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。
2. 护理人员知晓主要内容。
旺】符合“C”并
能根据服务对象的需求通过多种方式将上述内容提供给服务对象。
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