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1、施工现场每周（月）安全检查记录 项目名称： 检查人签字: 时间： 序号 检查项目 基本规定 检查结果 整改意见 整改结果 脚手架 1 立杆基础（落地式） 基础平整、底座或垫木齐全、扫地杆件齐全、排水措施到位 2 悬挑梁及架体稳定（悬挑式） 悬挑梁安装规范牢固、杆件固定及 连接良好 3 架体基础及稳定性（门型） 基础平整、垫木齐全、扫地杆齐全 4 附着支撑设立（附着升降式） 附着点稳固、主框架与附着点连接牢固 5 升降装置（附着升降式） 装置齐全有效 6 防坠落、导向防倾斜装置
2、附着升降式） 装置齐全有效 7 安全装置（吊蓝式） 装置齐全有效 8 吊蓝架体稳定性（吊蓝式） 按照规定采用固定措施 9 架体与建筑结构拉接 按照规定与建筑结构设立拉接且拉接牢固 10 杆件间距及搭接情况 立杆及大、小横杆间距符合规定且互相之间搭接满足规范规定 11 脚手板与防护栏杆 脚手板满铺且搭接牢固、按照规定设立防护栏杆及挡脚板 12 剪力撑设立 是否按照规范搭设、有无缺失等 13 架体内防护情况 不超过10m设立水平防护网 14 卸料平台
3、自身体系牢固、不得与脚手架等连接、防护到位 15 通道设立 按照规定设立通道且牢固 16 荷载 架体荷载不得超过规定、严禁不均匀堆放 17 作业人员操作情况 无违章操作、按规定使用安全带及 安全帽 18 专项方案 方案审批符合有关规定、具有指导性 19 验收及平常维保记录 各阶段验收记录齐全、平常维保记录齐全 20 安全交底 安全交底记录真实、齐全 21 持证上岗情况 证件齐全、人证相符 22 本周排查隐患整改情况 整改及时到位、有书面记录（确因
4、具体因素未能及时整改的应注明因素和整改时限） 23 其他 符合施工现场有关安全规定 基坑支护 1 临边防护 防护措施到位且稳固 2 坑壁支护 按照规定放坡、支护做法符合设计方案、无变形 3 排水措施 已按方案设立排水措施、排水畅通 4 坑边荷载 物料堆放距离坑边间距符合规定 5 通道设立 上下通道符合安全规定 6 作业环境 保证足够作业面、满足现场施工需要 7 土石方开挖 作业人员及机械无违章操作 8 专项方案 方案审批符合有关
5、规定、具有指导性 9 平常安全检查记录 记录真实、齐全 10 安全交底 安全交底记录真实、齐全 11 本周排查隐患整改情况 整改及时到位、有书面记录（确因具体因素未能及时整改的应注明因素和整改时限） 12 其他 符合施工现场有关安全规定 模板工程 1 立杆稳定性 材质符合规定、基础平整、垫板或底座齐全、间距符合规定 2 纵横向水平杆件设立 按照规定设立纵横向水平杆 3 剪力撑设立 按照规定设立、无缺失 4 模板存放 大模板存放应有防倾倒措施、不得
6、 超高堆放 5 施工荷载 严禁超载、不均匀施加较大荷载 6 作业环境 安全防护措施到位、满足实际施工需要 7 作业工人操作情况 无违章操作现象 8 专项方案 方案审批符合有关规定、具有指导性 9 平常安全检查记录 记录真实、齐全 10 安全交底 安全交底记录真实、齐全 11 本周隐患整改 整改及时到位、有书面记录（确因具体因素未能及时整改的应注明因素和整改时限） 12 其他 符合施工现场有关安全规定 “三宝”“四”防护 1
7、安全帽 按照规定佩戴 2 安全网 证件齐全、按照规定设立 3 安全带 按照规定佩戴 4 楼梯、电梯进防护 防护措施到位且牢固 5 预留洞及坑井防护 防护措施到位、防护效果严密 6 通道防护 已按规定设立防护棚 7 阳台、楼板、屋面等临边 防护 防护措施到位且牢固 8 平常安全检查记录 记录真实、齐全 9 安全教育及交底 安全教育内容有针对性和指导性， 安全交底记录齐全 10 本月排查隐患整改情况 整改及时到位、有书面记录
8、 11 其他特殊部位 符合施工现场有关安全规定 施工用电 1 外电防护 已按规定设立防护措施 2 接地与接零保护系统 采用TN—S系统，工作接地及保护接零符合有关规定 3 配电箱及开关箱 满足“三级配电两级保护”规定、箱内各装置灵敏有效、设立环境及高度满足规定 4 现场照明 设立高度和照明亮度符合规定、潮湿环境已采用低压照明 5 配电线路设立 无严重老化、破皮、架设或埋地符合安全规定、按照规定使用五芯、电缆 6 电器装置 参数与设备匹配、安装满足有关规 定规定
9、 7 变配电装置 符合有关用电规定 8 专项方案 方案审批符合有关规定、具有指导性 9 验收及平常检查记录 各阶段验收记录齐全、平常检查记 录齐全 10 安全交底 安全交底记录真实、齐全 11 持证上岗情况 证件齐全、人证相符 12 本周排查隐患整改情况 整改及时、有书面记录（确因具体因素未能及时整改的应注明因素和整改时限） 13 其他 符合施工现场有关安全规定 施工升降机（人货两用电梯） 1 安全装置 安全装置齐全且有效 2 安全防
10、护情况 地面出入防护措施到位、楼层出入防护门封闭 3 荷载 严禁超载、无明显偏载 4 架体稳定 垂直度满足规定、架体与建筑结构连接牢固 5 电气装置安全 装置齐全、灵敏有效 6 避雷 已按规定设立且符合安全规定 7 专项方案 方案审批符合有关规定、具有指导性 8 验收及定期检查维保记录 验收记录齐全、定期检查维保记录齐全 9 平常运营记录 记录真实、齐全 2 圆盘锯 验罢手续齐全、摆放平稳、安全装 置齐全、无违章操作 3 钢筋机
11、械 验罢手续齐全、摆放平稳、安全装 置齐全、无违章操作 4 电焊机 验罢手续齐全、摆放平稳、安全装 置齐全、无违章操作 5 手持电动工具 验罢手续齐全、摆放平稳、安全装 置齐全、无违章操作 6 气瓶 验罢手续齐全、摆放距离和环境满足安全规定、安全装置齐全 7 打桩机械 验罢手续齐全、防超高装置灵敏有效、设立平稳、无违章操作 8 潜水泵 保护装置齐全灵敏、无违章操作 9 其他 符合施工现场有关安全规定 10 安全交底 安全交底记录真实、齐全 11
12、验收及定期检查维保记录 验收记录齐全、定期检查维保记录齐全 12 本周隐患整改 整改及时、有书面记录（确因具体因素未能及时整改的应注明因素和整改时限） 文明施工 1 现场围挡 高度符合规定、基础坚固、围挡设 立稳定、整洁 2 封闭管理 现场四周采用封闭措施、设立进出大门 3 场内道路及场地 已按规定进行硬化、排水设施完善、道路通畅 4 冲洗设立 已按规定设立、有专人负责冲洗 5 材料堆放 按照总平面图堆放材料、分类堆放、挂牌使用、竣工区域做到工完场清 6 标示标
13、牌 已按规定设立“五牌二图”、安全 警示标示标语齐全 7 消防设立 警示标志齐全、灭火器材设立齐全、消防通道畅通、动火手续完善 8 临时设施 按照“三区分离”规定设立、符合安全规定和卫生、防火规定等 9 保健急救 有专门的机构和人员、药品齐全 10 其他 符合施工现场有关安全规定 11 检查记录 平常检查记录真实、齐全 12 本周排查隐患整改情况 整改及时、有书面记录（确因具体因素未能及时整改的应注明因素和整改时限） 其他 1 高切坡（或深开挖） 临边防护
14、到位、排水通畅、坑边荷载符合规定、变形监测到位 2 大型吊装（或安装） 起重机械手续齐全、特种作业人员证件齐全、吊点设立合理、现场警戒到位 填表说明：此表为施工单位和监理单位项目（公司）负责人每周（月）安全检查用表。检查人员应对照表格所列内容对施工现场进行逐个检查，并将检查和整改情况如实填写在相应表格处。凡是未能及时整改的安全隐患，应按照“五定”原则贯彻整改到位，并记入重大安全隐患整治档案，保证销号。 根据现场情况需要填写而本表格未包含的内容，可在表格“其它”项内自行增项填写。
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