诊断学专题知识讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,诊断学专题知识讲座,诊断学专题知识讲座,第1页,诊,断,学,目录,第一篇,问诊,第一章,问诊方法与技巧,第二章,问诊内容,第三章,特殊情况问诊技巧,第四章 常见症状,第二篇,体格检验,第一章 基础检验法,第三章,头部,第四章,颈部,第八章,脊柱与四肢,第三篇,病历书写,第一章 病历书写基础要求,第二章病历书写种类、格式与内容,第六篇,诊疗疾病步骤和临床思维方法,第一章,诊疗疾病步骤,第二章,临床思维方法,第三章,临床诊疗种类、内容和格式,1,诊断学专题知识讲座,第2页,绪,论,诊疗学概述,诊疗学(,diagnostics),是应用问诊、体格检验、试验室及辅助检验等方法，进行调查研究，到达正确认识健康与疾病一门课程。诊疗学是一座连接基础医学与临床医学桥梁。是临床医学生过渡到临床工作基础基础和技能。,诊疗学内容,问诊（即病史采集,-,history taking,）,症状和体征（,symptomsign）,体格检验(,physical examination),试验室检验(,laboratory examination),辅助检验(,assistant examination),2,诊断学专题知识讲座,第3页,学习诊疗学要求,掌握常见症状发生机理和临床意义，学会问诊方法与技巧。,掌握系统体格检验次序和方法，以及经典体征临床意义。,熟悉血、尿、便等常规试验室检验操作方法和临床意义。,熟悉心电图机操作程序以及正常和异常心电图图象分析。,熟悉超声波检验基础原理及应用范围。,学会对各方面临床资料进行综合、分析方法，并提出初步诊疗和治疗方案。,掌握完整病历格式和内容，以及主要性和注意事项。,3,诊断学专题知识讲座,第4页,问 诊,问诊主要性,疾病诊疗过程：接诊病人-问诊（病史采集）-体格检验-试验室及辅助检验-初步诊疗-治疗计划-治疗方案。,问诊是医生接触病人第一步。,问诊是医生了解疾病发生发展过程第一步。,问诊是医生对疾病作出初步诊疗第一步。,问诊是建立良好医患关系第一步。,个别常见病经过问诊即可作出初步诊疗。,4,诊断学专题知识讲座,第5页,诊断学专题知识讲座,第6页,问诊方法与技巧,从礼节性交谈开始创造宽松友好环境，缩短医患间距离。,有序病史问询有目标、层次、次序。,防止暗示和逼问病史影响病史资料真实性。,防止专业性强医学术语造成患者了解错误。,注意病史真实性姓名、病因、症状、体征、诊疗和治疗。,注意医生仪表与礼节穿着、表情、语言、举止等。,特殊情况问诊技巧自学,5,诊断学专题知识讲座,第7页,问诊注意事项,（一）问询病史时首先要有高度同情心和责任感.态度必须友好.庄重.体贴耐心.言语通俗,防止用医学术语.对恶性疾病诊疗,对病人应保密,但必须对其家眷或领导说明病情与预后。,（二应专心听病人叙述.对病人俗语.方言要细心领会其含义,但统计时须应用医学术语。,（三）对一些问题可婉转探询,如对精神病或性病史,可间接问询与该病相关症状,使病人轻易接收,并可得到真实材料,（四）对危重病人需紧急处理时,应简单地问询主要症状及经过,结合必要体格检验首先给予抢救处理,待病情稳定后再作详细问诊。,（五）病人如有其它医疗单位诊疗证实或病情介绍,可供参考。,（六）相关病人隐私应为其保守秘密,这是医生职业道德。,6,诊断学专题知识讲座,第8页,问诊内 容,（,普通项目）,问诊内容包含:普通项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。,（一）普通项目：包含姓名、性别、年纪、婚否、籍贯、民族、部别、职业、入院日期、统计日期、病史陈说者及可靠程度。病史陈说者非本人,则就注明其与病人关系。,1姓名 统计应确实,并注意音同字不一样，以免引发医保、法律或其它医疗纠纷。,2性别 能够帮助论断,比如甲状腺疾病.系统性红斑狼疮，女性较男性好发。,3年纪 许多疾病与年纪有一定关系,如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多见于中年以上人。应按病人实际年纪填写,不允许笼统写作“儿童”或“成”字。,4婚否 结婚是否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺乏。,5籍贯、民族 能够帮助了解生活习惯、作为诊疗一些疾病参考。如长江流域血吸病；东北、陕西等地域克山病；牧区轻易患布氏杆菌病。,6职业 一些工种应写清楚从事工作年限可供诊疗参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能相关。,7部别(或单位)、现住址也应详细准确,方便随访。,8入院日期、病史统计日期 年、月、日,急诊或危重应注明时、分。,4,诊断学专题知识讲座,第9页,问诊内 容,（,主诉）,（二）,主诉是感觉最显著、最痛苦症状或体征，也是病人就诊主要原因。主诉记载应简练、扼要，用12句话，20个字以内。反应疾病突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊时间。比如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发烧两天。若主诉有几个前后时间不一样出现症状，则应按其发生前后排列，比如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时医生可依据其病史中主要症状或就诊主要原因加以整理统计。主诉必须包含症状、部位、时间。,5,诊断学专题知识讲座,第10页,问诊内 容（,现病史）,现病史是病史中最主要个别，应包含从所患疾病开始至此次就诊时整个阶段发生、发展、演变全过程。如主诉为上腹部疼痛重复发作3年、黑便1天。现病中从3年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。,主要包含以下内容：,1起病情况 起病时间（普通以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时环境、急缓、诱因或原因。比如：年月日早晨淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发烧，咳嗽，又如：年月日无任何诱因渐感上腹部隐痛,6,诊断学专题知识讲座,第11页,现 病 史,2、主要症状特征,（2）症状部位、性质、连续时间和程度等。以疼痛为例，应问询疼痛部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛程度是否能够忍受，是连续性还是阵发性痛，发作与间歇时间等。如心绞痛，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。,（2）症状出现、减轻或加重与时间关系，如一些发烧疾病常有时间上规律性，比如肺结核多年在每日午后发烧。,（3）症状与所发生部位生理功效关系 如饮食与胃痛，呼吸与 胸痛，活动与心悸关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药品后可缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。,7,诊断学专题知识讲座,第12页,现 病 史,3、病因与诱因 与发病相关病因，如外伤、中毒、感染等。诱因 如气候改变、环境改变、情绪改变等。,4、病情发展与演变 患病过程中主要症状改变或新症状出现。如急性阑尾炎穿空引发腹膜炎。,5、伴随症状,疾病症状特征包含,主要症状和伴随症状。如咳嗽与咳痰，发烧与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，继则发烧，最终出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。另外，一些疾病应该有而实际并未出现一些主要症状，也应问询清楚，并加以统计。比如,考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历中也应统计为无铁锈色痰，以资判别诊疗。,6、,诊治经过,既,发病后曾在何时、何处诊治过，作过哪些检验，结果怎样，用过什么药、其剂量、疗效怎样。比如心力衰竭病人应仔细问询有没有服用洋地黄类药品，服用剂量、时间及疗效怎样，重点扼要地加以记灵。,7、,普通情况,对每个病人都应问询病后饮食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。,8,诊断学专题知识讲座,第13页,既往史,既往史是指患者既往健康与疾病情况。,内容包含：,1,、以往健康情况,健康或体弱,2,、外伤、手术、预防接种、药品过敏史、传染病史。,3、问询过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）诊疗名称（加引号），如诊疗不明可记症状及体征、治 疗结果、合并症或后遗症。,9,诊断学专题知识讲座,第14页,系统回顾(,systems review),（1）传染病史 如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩 红热、疟疾等。,（2）呼吸系统 有没有慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。,（3）循环系统 有没有心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。,（4）消化系统 有没有嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。,（5）泌尿生殖系统 有没有尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部位、有没有绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。,（6）造血系统 有没有乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛等。,（7）内分泌及代谢障碍疾病 有没有怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面改变。,（8）神经系统 有没有头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。,（9）关节肌肉骨骼系统 有没有关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等。,（10）其它 有没有皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如视力含糊及障碍等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与现病史相关各系统要详细问询。,（11）手术及外伤史 如曾手术或外伤，应记明手术或外伤名称、日期及有没有后遗症,10,诊断学专题知识讲座,第15页,个人史,(,personal history),1,出生地及居住地,某种传染病或地方病关系，如,SARS。,2,生活与饮食习惯,烟、酒等癖好时间与摄入量。,3、职业和工作条件 工种、环境与疾病关系等。,4、生活和职业道德,爱滋病,5、月经史(,menstrual history),月经初潮年纪、月经周期、经期天数、经期症状、月经量和色、末次月经日期（,LMP）、,闭经日期、闭经年纪。,统计格式以下：,6、婚姻史(,marital history),未婚或已婚、结婚年纪、,爱人健康情况、生育情况（妊娠、生育次数，有没有流产、死胎）。,7、家族史(,family history),遗传及传染病史,11,诊断学专题知识讲座,第16页,家族史,问询病人父母、弟兄、姐妹及儿女健康情况、患病病况及死亡原因。对血友病、糖尿病、高血压病、变态反应性疾病、结核、精神病、肿瘤等，应问询家眷中有没有相同病人。家眷组员遗传性疾病对后代有影响，必要时追问家谱情况。,附,各系统问诊参考提要,临床上各系统疾病除共同症状外，还有其特殊症状，问诊时应依据病人情况参考以下提要，进行全方面地系统地、重点突出问询。,诊断学专题知识讲座,第17页,诊疗学,-,常见症状及其问诊关键点,症状和体征概念,当机体在病理生理或病了解剖学基础上发生改变时，病人主观上 感觉到异常感觉或不适感觉称之为症状（,Symptom,），,如疼痛、乏力、食欲减退等。经体格检验客观发觉到异常表现称为体征（,sign,），,如肝脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。本章仅叙述一些常见症状及其问诊关键点，目标是启发学员了解症状分析对诊疗主要意义。,诊断学专题知识讲座,第18页,发烧,及正常体温,发烧（,fever,）,概念：,正常人体温因受大脑皮层及下部体温中枢控制，经过神经、体液原因调整产热与散热过程，而保持相对恒定，当机体在致热源作用下或各种原因引发体温中枢功效紊乱或产热过多，散热过少，致使体温高出正常范围，即为发烧。,正常体温：,正常人体温为36-37,左右。,影响原因：运动、劳动、进餐、高温环境、经前等。,诊断学专题知识讲座,第19页,发烧发生机理,外源性致热源（,exogenous pyrogen）：,各种微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等经过内源性致热源引发发烧。,内源性致热源（,endogenous pyrogen）：,又称白细胞致热源（,leukocytic pyrogen）：,如白介素（,IL-1）、,肿瘤坏死因子（,TNF）,和干扰素等。,非致热源性发烧：,如脑外伤、出血、炎症、甲亢、心衰等。,诊断学专题知识讲座,第20页,发烧常见病困-,临床上分为两大类,感染性发烧(,infective fever),:,各种病原菌引发发烧,1、,皮肤粘膜；2、颅内；3、呼吸道；4、胆道；5、消化道；6、内脏；7、附件；8、泌尿道；9、全身性；10、传染病等。,非感染性发烧,(,noninfective fever):,1、肿瘤(,tumor),2、风湿病(,rheumatism),3、坏死物质(,necro-substance)：,手术、外伤、出血、烧伤,4、其它(,other)：,物理化学、甲亢、皮炎等。,不明原因发烧：往往诊疗困难,诊断学专题知识讲座,第21页,发烧临床表现,发烧分度,1、低热,T 37.3-38,2、中等度热,T 38.1-39,3、高热,T 39.1-41,4、超高热,T41,发烧临床过程及特点（三各阶段）,1、体温上升期,：分为骤升期和缓升期,2、高热期,3、体温下降期：分为骤降（,crisis）,和渐降（,Lysis）,热型影响原因：抗生素、降温药、糖皮质激素、物理降温等。,诊断学专题知识讲座,第22页,热型和临床意义,稽留热,：39-40,以上，连续数天或数周，二十四小时体温波动不超出1 。如大叶性肺炎、伤寒等。,弛张热(又称败血症热型)：39以上，二十四小时波动范围超出2 ，但在37以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症。,间歇热：达高峰后连续数小时，又骤降至正常水平，无热期可连续1天至数天。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,波状热：体温呈波状,回归热：骤升至39 以上，连续数天后又骤降至正常水平，高热期和无热期各连续数天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。,不规则热：发烧曲线无规律性，见于结核病、风湿热、胸膜炎等。,诊断学专题知识讲座,第23页,发 热 伴 随 症 状,伴有头痛、呕吐或昏迷,可见于乙型脑炎、脑溢血、蛛网膜下腔出血等。,发烧伴有寒战,见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病等。,伴相关节痛,常见于风湿热、结核病、结缔组织病。,伴有淋巴结,肝脾肿大,可见于血液病、癌肿、布氏杆菌病、黑热病等。,伴有咳嗽、咳痰、胸痛,常见于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺结核等。,伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻,常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。,伴有出血现象,可见于流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。,伴随结合膜充血,常见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。,伴有口唇疱疹,常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。,伴有咽痛可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。,伴昏迷见于,乙型脑炎、脑出血、斑疹伤寒、中暑等,诊断学专题知识讲座,第24页,发烧患者诊疗关键点,详细病史问询,系统体格检验,试验室检验和辅助检验,判别诊疗,初步诊疗,必要时科室讨论、扩充会诊、远程会诊,诊断学专题知识讲座,第25页,皮肤粘膜出血,皮肤粘膜出血（,mucocutaneous hemorrhage）,是机体止血或凝血功效障碍所引发，通常以全身性或不足皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。,病因和发病机制：,1、血管壁功效异常,：,毛细血管脆性或通透性增加,见于过敏性紫绀、维生素（,C,或,P,）,缺乏、感染及中毒等。,微血管功效障碍,常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、老年性紫癜、遗传性毛细血管脆弱症（血管假性血友病）等。,2、血小板异常：当血小板降低及血小板功效异常（如血小板无力症、出血性血小板增多症等）皆可造成出血。,3、凝血功效异常：血友病、,DIC,诊断学专题知识讲座,第26页,出血性疾病临床表现,问诊关键点,1、详细问询现病史、家族遗传史、既往史、,;,营养史、有没有化学物质、药品接触及抗凝剂应用史等。,2、出血部位、分布、程度、性质及两侧对称是否，发病诱因、急骤或迟缓及有何伴随症状。,伴随症状,1、自幼有轻伤后流血不止，伴相关节肿胀或关节畸形者，见于血友病。,2、出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴相关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。,3、紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板降低性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。,诊断学专题知识讲座,第27页,出血性疾病诊疗关键点,确定是否属出血性疾病：出血是许多 疾病引发症状或体征，只有经过病史、体征、试验室检验等临床资料综合分析，才能作出确定诊疗。,出血病因,：,自然出血或因外伤、手术、药品等原因,出血时间：自幼重复出血或外伤、手术后出血不止者注意血友病；其它疾病出血时间无显著特异性。,出血伴随症状：,出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴相关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板降低性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。,常见出血性疾病试验室检验；过敏性紫癜,Hb、WBC、Plt,为正常；白血病,Hb、Plt,降低，,WBC,增高，末梢血出现幼稚细胞；,血小板降低性紫癜,Plt,降低，,Hb、WBC,普通正常；再生障碍性贫血,Hb、WBC、Plt,均降低；,血友病凝血因子缺乏；其它：略,诊断学专题知识讲座,第28页,水 肿,概 述,水肿定义：人体组织间隙有过多液体积聚时称为水肿。,水肿分为：,1、局部水肿：液体积聚在局部组织间隙,2、全身性水肿：即液体在组织间隙呈弥漫性分布。,注意点：,1、水肿这一术语不包含脑水肿、肺水肿等。,2、体腔积水不包含胸腔积水、腹腔积水、心包积水等。,诊断学专题知识讲座,第29页,图1：系统性红斑狼疮：心衰、低蛋白血症、全身水肿、腹水、下肢水肿,诊断学专题知识讲座,第30页,图2：系统性红斑狼疮：大量腹水,诊断学专题知识讲座,第31页,图3：,系统性红斑狼疮：下肢凹陷性水肿,诊断学专题知识讲座,第32页,水肿发病机制,保持正常组织间液平衡主要原因：,1、毛细血管内静水压；,2、血浆胶体渗透压；,3、组织间隙机械压力（组织压）；,4、组织液胶体渗透压；,水肿发病机制：,1、钠与水潴留 如继发性醛固酮增多症；,2、毛细血管滤过压升高 如右心衰竭；,3、毛细血管通透性增高 如急性肾炎；,4、血浆胶体渗透压降低 如血清白蛋白降低；,5、淋巴回流受阻 如丝虫病；,诊断学专题知识讲座,第33页,水肿病因和临床表现,全身性水肿（,anasarca）,1、心源性水肿,（,cardiac edema）：,主要是右心衰竭表现。发生机理：有效循环血量降低，肾血流量降低，继发性醛固酮增多引发钠水潴留及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收降低所致。水肿特点：,水肿首先出现在身体最低部位，如踝部，普通无颜面部水肿。水肿呈对称性、凹陷性。另外有颈静脉怒张、肝肿大、胸服水等。,2、肾源性水肿（,renal edema）,见于各型肾炎和肾病，如,肾小球肾炎、肾病综合征等。,发生机制：主要是钠水潴留。,水肿特点：首先出现在眼睑、面部等疏松组织，严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。,3、肝源性水肿（,hepatic edema）,发生机理：,肝硬化时，因为门脉高压、低蛋白症、肝淋巴液回流受阻、,继发性醛固酮增多等原因,水肿、腹水。水肿特点：为发生迟缓，常以腹水为主，全身水肿较轻，下肢显著。,4、营养不良性水肿(,nutritional edema),5、其它水肿(,other edema),：,粘液性水肿，如甲亢；,特发性 水肿，如体位性水肿；药品性水肿，如糖皮质激素,。,局部性水肿：局部静脉、淋巴回流受阻，如肢体血栓、橡皮肿、炎症等,诊断学专题知识讲座,第34页,水肿伴随症状,水肿伴肝肿大肝源性、心源性,水肿伴蛋白尿、低蛋白血症肾源性,水肿伴紫绀、呼吸困难心脏病、上腔静脉阻塞综合征,水肿与经期特发性水肿,水肿伴关节肌肉肿痛风湿病,诊断学专题知识讲座,第35页,心源性水肿和肾源性水肿判别诊疗,伴有其它肾脏病病症：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等,伴有心功不全病症：如心脏增大，心杂音、肝肿大、静脉压升高等,伴随症状,软而移动性大,比较坚实，移位性小,水肿性质,发展快速,发展迟缓,发展快慢,从眼睑、颜面开始而延及全身,从足部开始、向上延及全身,开始部位,肾原性水肿,心原性水肿,判别点,诊断学专题知识讲座,第36页,水肿问诊关键点,水肿发生时间、急缓、部位、全身性或不足、是否对称、凹陷等,心脏、肝脏、肾脏功效及相关病史,水肿与药品、饮食、月经及妊娠关系,水肿减轻与加重原因；水肿与体位、活动、尿量关系等,水肿特点：肾原性水肿多在眼睑开始，晨起较重；心原性水肿多在下肢开始，下午与晚间加重；肝原性水肿多由腹水开始。,诊断学专题知识讲座,第37页,咳嗽与咳痰,咳嗽,(couph),是一个保护性反射动作。咳痰是经过咳嗽反射去除呼吸道异物或分泌物，使呼吸道保持通常和清洁呼吸系统有鼻、咽、喉、气管、支气管和肺等器官组成。,呼吸道常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、哮喘、呼吸困难等。,咳嗽是呼吸道疾病最常见症状之一。经过咳嗽特点诊疗病变部位与性质。,诊断学专题知识讲座,第38页,诊断学专题知识讲座,第39页,咳嗽发病机制,延髓咳嗽中枢：当呼吸道粘膜受到炎症、异物或刺激性气体刺激时，可借助迷走神经分支（支气管壁）、三叉神经（鼻腔）及舌咽神经，将刺激冲动传导延髓咳嗽中枢引发咳嗽动作。咳嗽也受大脑皮层支配，所以大家能够随意作咳嗽动作，并能在一定程度上抑制咳嗽,咳嗽动作：首先是快速、短促吸气，隔肌下降，声门快速关闭，呼吸肌、隔肌、服肌快速收缩，使肺内压快速升高；然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲出声门裂隙而发生咳嗽动作与声音，呼吸道异物或分泌物随之被排出。,诊断学专题知识讲座,第40页,咳嗽常见原因,呼吸道疾病,：当,呼吸道各部位受到异物、炎症、肿瘤、出血、刺激性气体等刺激时均可引发咳嗽。,胸膜疾病,：,胸膜炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、胸腔穿刺等，如自发性或外伤性气胸引发咳嗽。,心血管疾病：心衰是心功不全患者主要死因。左心衰肺循环瘀血与肺水肿，引发夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。咳嗽、咳痰是因肺泡和支气管粘膜淤血所致，一旦支气管粘膜下血管破裂即可引发咯血。右心衰并左心衰伴有咳嗽、咳痰。,中枢神经原因：脑炎、脑膜炎可直接刺激延髓咳嗽中枢引发咳嗽。,诊断学专题知识讲座,第41页,咳 痰,咳痰（,expectoration）,是经过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外病态现象。,正常成人呼吸道分泌少许粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。当呼吸道有病变时痰量增多（50,ml/24h），,慢性呼吸系统炎症痰量较急性为多，细菌性炎症较病毒感染为多。,痰组成；当咽、喉、气管、支气管和肺因各种原因使粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高和腺体、杯状细胞分泌增加，漏出物、渗出物、粘液、浆液、吸入尘埃及组织破坏产物，一起混合成痰。,诊断学专题知识讲座,第42页,临床表现,咳嗽性质,：1、,咳嗽而无痰或痰量甚少，称为,干性咳嗽,。常见于急性咽喉炎、支气管炎早期，胸膜炎、轻症肺结核等。咳嗽伴有痰液时，称为,湿性咳嗽,。2、常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及空洞型肺结核等疾病等。,咳嗽时间与规律：,1、,骤然发生咳嗽，常见于刺激性气体所致咽喉炎、气管或大支气管内异物等引发。,2、长久慢性咳嗽：多见于呼吸道慢性病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和肺结核等。,3、发作性咳嗽：多见于百日咳、支气管淋巴结结核或肿瘤压迫气管等。,4、周期性咳嗽：见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或晚上卧下时（即休位改变时）咳嗽加剧。肺结核病人常有夜间咳嗽，可能与夜间迷走神经兴奋性增高相关,。,诊断学专题知识讲座,第43页,临 床 表 现,咳嗽音色,：,是指咳嗽声音改变，对诊疗含有主要价值。,1、咳嗽声音嘶哑：是声带炎症或肿瘤所致，可见于喉炎、喉结核、喉癌等。,2、咳嗽无声或声音低微，可见于极度衰弱病人、声带麻痹、肉毒中毒。,3、咳嗽声音高亢（金属声咳嗽），可因为纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致。,4、阵发性连续剧咳伴高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽）：见于百日咳、淋巴瘤等压迫气管所致。,痰性状与痰量：,痰性质可分为白色泡沫痰、粘液痰、浆液痰、脓性痰、黄绿色、铁锈色、粉红色、血性或混合痰；,诊断学专题知识讲座,第44页,咳嗽伴随症状,伴有发烧：常表示呼吸道和肺部有感染存在，如胸膜炎、肺脓肿、支气管扩张并感染、肺结核、肺肿瘤等。,伴有胸痛及呼吸困难：常见于胸膜炎、肺炎、肺脓肿、自发性气胸等。,伴呼吸困难：常见于肺水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、重症肺炎、肺结核大量胸腔积液、肺淤血、肺水肿、气管或支气管异物等。,伴有哮喘：常见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物、痉挛性支气管炎。,伴有紫绀常见于重病心肺疾患，如自发性气胸、肺原性心脏病伴有心功效不全时。,伴有杵状指多见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。,伴咯血（见咯血）,诊断学专题知识讲座,第45页,咯 血,咯血是指喉部以下呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。,常见病因,支气管疾病：常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管内异物。,肺部疾病：常见于,肺结核,、肺脓肿、肺炎、肺梗塞等。,心血管疾病：最常见于左心衰竭，因为肺淤血咳泡沫样痰或粉红色痰。肺静脉压升高则造成支气管粘膜下层小静脉曲张与破裂，,出血量较多,。一些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引发肺动脉高压时，也可发生咯血。,全身性疾病,1血液病 如血小板降低性紫癜、白血病、血友病等。,2急性传染病 常见于钩端螺旋体病、流行性出血热。,诊断学专题知识讲座,第46页,咯血临床表现,应注意咯血诱因、量、颜色及伴随症状。,年纪：青壮年咯血多见于肺结核、支扩、风心病。大量吸烟者注意支气管肺癌。,咯血量；每日咯血少于100,ML,为少许：每日咯血量100-500,ML,为中等量；每日咯血量500,ML,以上为大咯血。大量咯血主要见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿。而支气管肺癌为痰中带血。,颜色和性状：,1、鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病,2、铁锈色血痰大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血,3、砖红色胶冻样血痰肺炎杆菌肺炎,4、暗红色二尖瓣狭窄肺淤血,5、粉红色泡沫样血痰左心衰肺淤血,诊断学专题知识讲座,第47页,咯血判别诊疗,咯血须与口腔、鼻咽部出血相判别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，诊疗较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检验即可确诊。大量咯血还须与呕血（上消化道出血）相判别（见咯血）。,诊断学专题知识讲座,第48页,咯血与呕血判别,咯血 呕血,病因 肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌 消化道溃疡、肝硬化、出血性胃炎,出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上服不适、恶心、呕吐等,出血方式 咯出 呕出、可为喷射状,血色 鲜红 棕黑、暗红或鲜红,血中混合物 痰、泡沫 食物残喳、胃液,反应 硷性 酸性,黑便 除非咽下，不然无 有，可为柏油样，可连续数天,出血后痰性质 常有血痰数日 无痰,诊断学专题知识讲座,第49页,咯血伴随症状,伴随症状：,1、咯血伴发烧 可见于肺结核、肺炎、流行性出血热、支气管肺癌等。,2、咯血伴胸痛 可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。,3、咯脓血痰 可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有重复咯血而无咳痰者，此型称为干性支气管扩张。,4、咯血伴呛咳 可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。,5、咯血伴有皮肤粘膜出血 须注意流行性出血热、血液病。,6、咯血伴黄疸 须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。,诊断学专题知识讲座,第50页,诊疗关键点,是咯血还是呕血,注意咯血量和性质,常见咯血性疾病,咯血伴随症状,相关检验,初步诊疗,治疗办法,诊断学专题知识讲座,第51页,胸 痛,胸痛常见病因,胸壁疾病：1、各种炎症：皮炎、蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肌炎；2、骨折：肋骨骨折、肋软骨炎；3、肿瘤：急性白血病、多发性骨髓瘤等。,心血管疾病：1、心脏：2、血管：主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂；,3、其它；肺梗塞、肺动脉高压、心脏神经官能症等。,呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、急性气管-支气管炎、肺炎、肺癌 等。,纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿、食管癌等。,其它：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。,诊断学专题知识讲座,第52页,胸痛发病机制,各种刺激因子可刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动，并经过痛觉中枢引发胸痛。,胸部感觉神经纤维,肋间神经感觉纤维,支配心脏和主动脉交感神经纤维,支配气管与支气管迷走神经纤维,隔神经感觉纤维,内脏疾病放射或牵涉痛：如心绞痛,诊断学专题知识讲座,第53页,胸痛临床表现,发病年纪：青壮年和中老年人胸痛常见病,胸痛部位：1、胸壁疾病：2、食管和纵隔病变；3、心脏病变；4、胸膜和肺部病变。,胸痛性质：1、刀割样或灼痛-带状疱疹；2、烧灼痛-食管炎；3、绞窄性痛伴重压窒息感-心绞痛；4、猛烈胸痛伴恐惧、频死感-心肌梗塞；5、尖锐刺痛或撕裂痛-干性胸膜炎；5、胸部闷痛-肺癌；7、猛烈刺痛或绞痛伴呼吸困难或紫绀-肺梗塞。,连续时间：阵发性痛-平滑肌痉挛或血管狭窄缺血（心绞痛）；连续性痛-炎症、肿瘤、梗塞（心梗）。,影响疼痛原因：诱因、加重或缓解原因。如劳累、体力活动、精神担心可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，而心肌梗塞疼痛则无效。胸膜炎和心包炎胸痛则因深呼吸或咳嗽而加剧。,诊断学专题知识讲座,第54页,伴随症状及诊疗关键点伴随症状,胸痛伴吞咽困难-食管炎、食管癌；,胸痛伴呼吸困难-大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺梗塞等；,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克-心梗、主动脉窦瘤破裂、大块肺梗塞等；,问诊关键点,年纪、起病急缓、胸痛部位、范围及大小、放射部位、胸痛性质、连续时间、胸痛诱因、加重及缓解方式；,是否伴呼吸困难、吞咽困难及程度、咳嗽咳痰及性质。,诊断学专题知识讲座,第55页,发 绀,紫绀（,cyanosis）,是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜展现青紫色表现。紫绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富部位、如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等处最为显著。,发病机制,病因和临床表现,一、血液中还原血红蛋白增多,1中心性紫绀,2周围性紫绀,3混合性紫绀,二、异常血红蛋白血症,1药品或化学药品中毒所致铁高铁血红蛋白症,2硫化血红蛋白血症,3先天性高铁血红蛋白血症,二、问诊关键点及伴随症状,诊断学专题知识讲座,第56页,紫绀发病机制,正常血氧饱和度（,SaO,2,）：,动脉血氧未饱和度为5%，静脉动脉血氧未饱和度为30%，毛细血管动脉血氧未饱和度为前二者平均数。1,gHb,与1.34,ml,氧结合，当毛细血管血液还原血红蛋白超出50,g/L(5g/dl),时，皮肤粘膜即可出现紫绀。,氧饱和度(93-98%)=,HbO,2,/Hb+HbO,2,100%,紫绀与,SaO,2,关系：,真红,SaO,2,85%,人仍可出现紫绀-血液粘稠，血流减慢，组织缺痒所致。,重度贫血患者,SaO,2,显著降低时常无紫绀-红细胞内2,3-,DPG,浓度增高，,HbO2,释放氧量增加。,严重休克等引发末梢循环障碍时，即使动脉血氧分压正常，也可出现紫绀，称作外周性紫绀。,动脉血氧饱和度降低引发紫绀，称为中央性紫绀。,紫绀受皮肤色素和心功影响。,诊断学专题知识讲座,第57页,病因和临床表现,血液中还原血红蛋白增多,1中心性紫绀：主要是心肺疾病造成,SaO,2,减低引发。发绀特点是全身性，除四肢与面颊外，也见于舌、口腔等粘膜及躯干皮肤，但皮肤温暖，即使加温保暖紫绀不消失。,（1）肺性发绀：各种严重呼吸道疾病-呼吸功效衰竭-通气或换气功效障碍-体循环还原血红蛋白增多而出现紫绀。,（2）心性混合性发绀：先心病（,Fallot,Eisenmenger）:,个别静脉血未经过肺进行氧合作用，还原血红蛋白增多而出现紫绀。,2周围性紫绀：周围循环血流障碍所致。紫绀特点：肢体末端与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位皮温低，若按摩、加温、保暖，紫绀即可消失。,（1）淤血性周围性发绀：如右心衰、心包积液、局部静脉曲张、血栓、炎症等-体循环淤血、缺氧所致。,（2）缺血性周围性发绀：重症休克等周围组织缺血缺氧引发。另外，雷诺病、真红等也可引发紫绀。,3混合性紫绀：见于左、右心衰或全心衰,诊断学专题知识讲座,第58页,病因和临床表现,异常血红蛋白血症,1药品或化学药品中毒所致铁高铁血红蛋白症:当血中高铁血红蛋白含量达30,g/L,时，即可出现紫绀。常由泊氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、磺胺类、苯胺等中毒引发。特点是急骤出现、暂时性、病情严重。亚甲蓝、硫代硫酸钠治疗有效。,2.先天性高铁血红蛋白血症：,自幼有紫绀，但无心、肺疾病存在。,3.硫化血红蛋白血症：主要是服用了硫化物，在肠内形成大量硫化氢而产生硫化血红蛋白所致、临床上比较少见。当硫化血红蛋白血含量达5,g/L,时，即可出现紫绀。特点是连续时间长。,诊断学专题知识讲座,第59页,紫绀伴随症状和诊疗关键点,问诊时要注意紫绀出现,年纪,，有没有服用特殊,药品及,食物,，,心肺疾病,史及,伴随症状,。如伴有高度,呼吸困难,紫绀常见于重症心、肺疾病；紫绀显著而,无呼吸困难,者见于高铁血红蛋白血症；,紫绀并杵状指,（趾），说明紫绀严重、病程较长、主要见于紫绀型先天性心脏病或先天性高铁血经蛋白症；急性,紫绀伴衰竭,状态或意识障碍，常见于一些药品或化学物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功效不全；,肢端紫绀,常因为局部循环障碍所致、如血栓闭塞性脉管炎、雷诺病及雷诺现象等。,诊断学专题知识讲座,第60页,呼吸困难,呼吸困难(,dyspnea),是常见症状，也是客观体征，病人主观感觉气不够用或呼吸费劲，客观上表现为呼吸频率、深度和节律异常。严重者可见鼻扇动、端坐呼吸及紫绀、辅助肌参加呼吸运动。,常见病因,肺原性呼吸困难,心原性呼吸困难,中毒性呼吸困难,血原性呼吸困难,神经精神性呼吸困难,伴随症状,问诊关键点,诊断学专题知识讲座,第61页,常见病因,肺原性呼吸困难 因为呼吸器官功效障碍，包含呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌病变，引发肺通气、换气功效降低，使血中二氧化碳浓度增高及缺氧所致。可分为三种类型：,吸气性呼吸困难 因为高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引发气管、支气管狭窄或梗阻所致，临床表现为吸气费劲。高度阻塞时呼吸肌极度担心、胸腔内负压增高，并出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时显著凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音。,呼气性呼吸困难 因为肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与痉挛（支气管哮喘）时，病人呼气费劲，迟缓而延长，常伴有哮鸣音。,混合性呼吸困难 见于肺呼吸面积降低（如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等）与胸廓运动受限时，病人表现呼气与吸气均费劲，呼吸频率亦增快。,诊断学专题知识讲座,第62页,常见病因,心源性呼吸困难 由循环系统疾病所引发，主要见于左心或右心功效不全。,左心功效不全时，呼吸困难主要是因为肺郁血，使其换气功效发生障碍所致。其肌理为(1)肺泡内压力增高，刺激肺牵感受器，经过迷走神经反射作用于呼吸中枢；（2）肺郁血影响肺毛细血管气体交换；（3）肺泡弹力减低，使其扩张与收缩范围降低，降低肺活量4）肺循环血压升高刺激呼吸中枢。,右心功效不全时，呼吸困难主要因为体循环郁血。其机理为（1）右心房与上腔静脉血压升高，刺激其压力感受器，反射地兴奋呼吸中枢；（2）血氧含量养活与乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢；（3）因为肝肿大、腹水等影响呼吸动度。,诊断学专题知识讲座,第63页,常见病因,心源性呼吸困难特点为劳动时加重，休息时减轻；平卧时加重，坐位时减轻。因坐位时下半身静脉血与水肿液回流降低，从而减轻肺郁血程度，并有利于膈肌活动和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。,夜间阵发性呼吸困难是急性左心功效不全时常症状，夜间发作原因，普通认为是睡眠时,迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收