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2022输卵管妊娠的机制、表现与诊断要点（全文）
异位妊娠中最多见者为输卵管妊娠，约占总数的95%-98% 。其中又以壶 腹部妊娠为最多，占50%-70% ；其次为峡部，占30% -40% ；伞部、间 质部最少见，占1%-2% 。
一、病理机制
输卵管妊娠时，内膜的蜕膜反应较差，孕卵着床后，借蛋白水解酶的作用， 绒毛直接侵入管壁肌层，破坏肌层微血管而引起出血，血液浸入滋养层与 周围组织之间，孕卵由肌纤维及结缔组织形成的包膜所包围，终致发育停 止而流产，或穿透肌层而破裂。
输卵管峡部由于管腔较狭窄，绒毛易侵蚀穿透肌层及浆膜层，致输卵管破 裂。破裂发生时间较其他部位更早。
输卵管间质部妊娠约占异位妊娠的2%-4% ，其妊娠囊由输卵管的浆膜、 结缔组织及变薄的子官肌层组成，滋养层可侵及输卵管黏膜及肌层。由于 位于子宫壁内，常在孕10-12周时，甚至可发育到3-4个月才流产或破裂。 输卵管妊娠破裂可损伤较大血管，一般出血都较严重，尤以间质部妊娠破 裂出血猛烈，可危及生命。
血液流入腹腔，刺激腹膜，产生剧烈疼痛。流产或破裂后可遗留盆腔血肿，
并发感染，有的还可形成腹腔内妊娠。
异位妊娠时子宫肌组织受内分泌影响而增生肥大、变软。子宫内膜呈蜕膜 样变化，在胚胎死亡后呈整块或碎片脱落，经阴道排出。
二、临床表现
输卵管妊娠的临床表现与孕卵着床的部位、病情进展情况及腹腔内失血多 少有关。
1、停经史
多有停经史，停经至发病时间长短与异位妊娠的部位有关。输卵管峡部妊 娠，停经多在6周左右；壶腹部妊娠多在8-12周，很少超过2-3个月； 间质部妊娠破裂常发生于停经3-4个月。少数异位妊娠的绒毛组织所产生 的绒毛膜促性腺激素不足以使子宫内膜达到闭经的反应，因而可无停经现 象，只是末次月经较既往量少或持续天数短。带器异位妊娠者发病早，停 经多在40天之内，无停经史者也较多。有的病人将阴道流血当作月经而 误认为无停经史，故对月经情况应仔细询问，对“无停经史”者不应轻易排 除异位妊娠的可能。
2、阴道不规则出血 异位妊娠胚胎死亡后，由于内分泌的改变，子宫内膜发生退行性变化及坏 死，蜕膜脱落排出，引起子宫出血。出血常为不规则、深褐色，少呈点滴 状，一般不超过月经量，但淋漓不净，需待病灶清除后方能完全停止。输 卵管间质部妊娠的阴道流血较少见，发生较晚，如破裂或流产，出血量可 增多并兼有腹腔内出血。
3、腹痛
约90%以上的输卵管妊娠有腹痛，腹痛常是急诊的主诉，腹痛多发生于妊 娠4-6周。初起时，妊娠使管腔扩大、痉挛而引起一侧下腹部阵发性疼痛。 发生流产时加重，破裂时则疼痛剧烈，呈撕裂样，内出血量多而迅速，刺 激腹膜，疼痛随即波及全腹。血流至上腹部，刺激膈肌，产生上腹部及肩 部疼痛。血液汇集于子宫直肠窝则引起肛部坠痛。腹痛同时立即出现腹腔 内出血症状及体征。
4休克
在剧烈腹痛的同时，随着腹腔内出血量增多即出现头昏、眼花、无力、心 悸、肢凉、出冷汗、晕厥等休克症状，危及生命。症状的严重程度与阴道 出血量不成比例。
5、检查所见
(1)一般情况:
急性内出血时病人呈急重病容，躯体移动时内出血刺激腹膜使疼痛加重， 故多不愿改变体位。面色苍白，四肢湿冷，脉快而弱，血压下降，重者意 识不清。体温在休克时略低，腹内出血吸收时可略升高，多不超过38C。
(2 )腹部检查：
腹肌抵抗较轻、有压痛及反跳痛，以患侧为显著。内出血多时，腹部膨满， 叩诊有移动性浊音。病程较长者，下腹部可触及凝血形成的软肿块。
(3 )盆腔检查：
阴道积血量多少不定。子宫少量出血，宫颈有明显举痛，宫体正常或稍 大，稍软。内出血多时，阴道后穹隆饱满、触痛，检查子宫有飘浮感，子 宫直肠窝可触及半实质性凝血块。患侧可摸到管增粗或流产、破裂后形成 的包块。间质部妊娠时子宫增大，一侧子宫角有质软的肿物，底宽，压痛 明显，不能与子子宫分开，要靠B超或腹腔镜协助诊断。
三、诊断要点
输卵管妊娠在流产或破裂前症状不明显。对育龄妇女，短期停经后出现不 规则阴道点滴出血，一侧下腹痛，子宫稍大，宫角或附件部位触及有压痛 的肿块，即应考虑输卵管妊娠的可能。发生流产或破裂者，腹痛加剧，出 现内出血体征及休克等典型表现时，不难作出诊断。若仍有可疑，可采用 下列诊断方法。
1、后穹隆穿刺
方法简便，应用较广。在盆腔检查后即可进行，阳性率可达85%以上，有 5%-10%的假阳性，通常为黄体破裂出血所致。
鉴别抽出的血液是否为异位妊娠破裂或流产的出血，可用下列方法：
① 误穿血管所得的血，放置片刻后凝固，而异位妊娠出血不凝固。
② 显微镜下观察，后穹隆血中有散在皱缩红细胞，平均每高倍视野30-50 个，新鲜静脉血的红细胞则排列成钱串形。
③ 后穹隆血与末梢静脉血比较，前者血小板平均减少1x109/L，血沉平 均减慢12.1 mm。
④ 腹腔内出血缓慢或量少时，血也可逐渐凝固，滴在纱布上可见有细小血 块，而血管内的血只出现一片红晕。
⑤ 如腹腔内血已形成血肿，不易抽出时，可注入少量生理盐水，再抽吸出 的液体如呈红褐色并混有细小血块，可以证实有陈旧血肿。
⑥ 腹腔积血的HCG浓度显著高于外周静脉血，更高于尿中浓度若干倍。 用妊娠试条放置于抽出的不凝血2mL+生理盐水2mL的稀释液中浸留 5-10s，平置5min后观察。试条区有两色带显示红色为妊娠阳性，仅单 一色带红色为阴性，无色带显示为无反应。方法简便、快捷，可提高阳性 检出率，增加诊断的准确性。
2、血份HCG
测定早孕时，宫内妊娠和异位妊娠的血份HCG水平不易区分，但其动态变 化的特点对诊断及鉴别诊断有很大帮助。连续2次或2次以上检测，宫内 妊娠正常发育的绒毛所分泌的份HCC量很大，滴度每天不断上升，48h上 升60%以上，而异位妊娠由于血供不良，份HCG分泌减少，每天升幅较 小，48h上升不及50%。如份HCG滴度下降日速度很快，半衰期＜1.4天 者，92%为宫内妊娠流产，仅8%是异位妊娠；下降速度慢，半衰期＞7 天者，86%为异位妊娠；半衰期居其间者，宫内孕流产或异位妊娠的可能 均有，其中约1/3为异位妊娠。
如份HCG ＞ 20U/L而B超未发现宫内孕囊，说明绒毛生长活跃，异位 妊娠易发生破裂而引起大出血，应予重视。用放射免疫法测定份HCC，灵 敏度高，阳性率可达9% ,阴性者几乎可排除异位妊娠。近年用HCG单克 隆抗体酶标法测血或尿中HCG，其灵敏度及特异性均与放射免疫法相似， 方法简便，出结果快，尤适用于急诊。
判断HCG测定结果，应结合临床表现，如妊娠时间，是否宫内妊娠流产 和异位妊娠的部位及类型等，方不致误诊。
3、B超检查
正常宫内妊娠6周左右，腹部B超可显示胚囊，而用阴道B超，妊娠5 周即可显示。但妊娠6周前胚囊太小，B超不易发现或易与宫内蜕膜管型 混淆，且受仪器质量和检测人员经验及技术水平影响，需结合其他辅助检 查结果，综合考虑、有助正确诊断。
如将B超所见与HCG测定结合分析，更具诊断价值。一般认为当血HCG
> 65U/L，腹部B超应见到胚囊；而HCC>18U/L 时，阴道B超即 可见胚囊，如宫内无胚囊而在异位妊娠部位发现，并有胎心搏动、血肿及 腹腔内出血等，则对确诊有重要意义。
4、血孕酮测定
血孕酮检测值在宫内妊娠及异位妊娠中没有明确的分界线，用以作鉴别有 争议。但一般认为血孕酮＞80 unol/L提示宫内妊娠，＜10 unol/L提示异 位妊娠。或以＜15.9 unol/L为胚泡活性不好的标志，可作为需要刮宫诊断 时确保宫内无活性胚胎之用。
5、诊断性刮官
异位妊娠时子宫内膜的变化无特异性，诊刮对其诊断意义不大，但可鉴别 是否有宫内妊娠。因此，对血HCG＞20U/L ，并进行性升高，阴道出血 量多，B超不能排除宫内异常妊娠者可行诊刮术。诊刮如发现绒毛，术后 HCC迅速下降，阴道出血减少，为宫内异常妊娠；如未发现绒毛，HCG 下降不显著或上升则为异位妊娠。
6、腹腔镜检查
通过病史、体格检查及以上方法检查，大多数异位妊娠可以确诊，不必 做腹腔镜检查。但如无条件快速检测血HCG、孕酮或B超技术条件有限， 对一部分诊断较困难的病例需行腹腔镜检查以早期明确诊断。
总结
输卵管妊娠的早期诊断至为重要。在疾病早期，即当胎块局限于输卵管内， 尚未发生流产或破裂时，由于症状体征常不明显，往往不被病人注意，也 易被医者忽略而漏诊。近年，上述辅助诊断技术的进展提高了早期诊断的 准确性，减少了因流产、破裂所致大量内出血对生命的威胁，亦减少了输 卵管组织的损伤，可较好地保持其完整及再次妊娠的功能。值得提出的是: 要提高早期诊断的准确率，特别在缺少先进检查方法时，医生对疾病的认 识和重视非常重要，对有高危因素的患者仔细询问病史，观察病情，配合 可能的诊断技术，综合分析，方能免于漏诊、误诊。