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眼眶击出性骨折
【概述】
击出性骨折又称眶底爆折。早在1889年，Lang首次报道一例由于眶底骨折引起眼球陷没和复视的病例，以后King（ 1944）又有报道，Smith（ 1957）正式命名击出性骨折（blow-outfracture）。
【诊断】
1. 检查眼球上转运动，若患侧眼球不能向上转动，即可确定诊断。
2. 眶缘触诊，有无阶梯状变形和移位。
3. 眶下神经分布区麻木，有参考价值。
4. 下直肌牵引试验 结膜囊内表面麻醉，用眼科有齿钳从巩膜挟住下直肌肌腱，使眼球转动，如已被嵌顿，则眼球向上运动受限，可与健侧比较（图1）。

图1下直肌牵引试验
用镊子夹持下直肌腱膜，证明眼球旋上运动已恢复者为阴性。
5. X线片有重要诊断价值，摄鼻颏位、鼻额位及侧位片，可发现
下列病变：①上颌窦顶部有不正常的软组织影。②可见眶内组织脱入上颌窦顶部，呈悬滴吊床样阴影。③有时可见血液和眶底骨片突入上颌窦中。④眶底骨质缺损。
6. 眶部CT扫描 轴位及冠状面CT扫描能清晰地显示骨折状态和眶内容物脱出程度，也可显示面部其他骨折，能为患者的伤情进行综合评价。
【治疗措施】
关于早期施行手术治疗，过去曾有争议，现已逐渐统一认识，即发现眼球陷没、复视和下直肌嵌顿，X线片显示眶下坠破坏，应暂观察1周，待眶部肿胀消退后再行手术，松解已嵌顿的下直肌，回纳脱入上颌窦内的眶内软组织，并行眶底骨折复位。若观察超过3周，则伤处发生骨性愈合，手术困难。反之，凡单纯性眶底骨折无眼球陷没和复视者，可继续观察两周。如无上述症状，可行保守治疗。总之，对于手术治疗者，手术越早效果越佳。
（一）睫毛下切进路 在局麻下，于下睑睫毛下沿皮肤自然绉纹做横切，分离眼轮匝肌至眶缘，在皮肤切中部，缝一丝线将皮瓣向下牵引，显著眶下缘，横行切开骨膜，自眶底骨膜外进行广泛分离，探查眶底骨板，找到骨折处，松解被嵌顿的下直肌和其他眶内组织，将其拉入眶内，根据眶下壁骨缺损的大小与形状，取自体骼骨，削成瓦片形，盖于骨缺损处，进行眶底修复，手术操作须严格无菌（图1）。

图1击出性骨折眶底骼骨片移植法
（1）睫毛下切进路（2）剥离眼底、上颌骨前壁和颧骨前壁的骨膜（3）虚线示骨膜下囊袋的范围（4）在囊袋内置入骼骨嵴骨片，骨片外层用电钻头磨成沟状
（二）下穹窿切进路 在下穹窿行浸润麻醉，局麻药液中加少量肾上腺素以减少出血。沿下穹窿做切，向内、外眦延伸，剥离内、下、外三个眶壁的骨膜。探查眶底骨质缺损，松解嵌顿的下直肌，并将其和眶内软组织一同回纳眶内。根据具体情况行眶底修复术。此进行可将眶底充分暴露，便于操作，并避免了面部瘢痕。
（三）上颌窦进路 麻醉和切与上颌窦根治术相同。凿开上颌窦前壁，吸出窦内血块，向上颌窦顶部探查，先在下直肌的嵌顿处绕缝一线，作为牵引协助剥离之用，然后将游离的下直肌向上推入眶内，尽可能使骨折片复回复位。凿开上颌窦内侧壁对孔，由此填入碘仿纱条，作为支持和固定之用。填塞物应维持10〜15日。此法便于回纳眶内组织，且面部不遗留瘢痕，但对修复眶底不如以上方法便利。
（四）眶一上颌窦联合进路 即鼻眼联合进路，系Kirkegaard
（ 1986 ）根据取长补短原则，将上述二、三方法联合应用，使操作方便，疗效提高。
【病因学】
据Crumley （ 1977 ） 324例致伤原因统计，车祸占65%,拳击
16%,钝器伤11%,跌伤6%,其他伤2%。
【发病机理】
其发生机理如下：
（一）眶内压骤增学说 眼前部受到钝器撞击，眶内组织向眶尖部挤压，眼内压急剧上升压力传至眶壁，致眶壁薄弱处发生骨折，可使眶内软组织如眶周围脂肪、下直肌和下斜肌疝上颌窦内，并被嵌顿。
Cramer等（ 1965 ）根据外伤的轻重，将眶底骨折的伤情分为以下5种：
1. 线型无骨折片移位。
2. 天窗型 移位的骨片常在内侧部保持连接，另一端突入上颌窦内，呈天窗状。
3. 嵌板型 肌折成为多数碎片，致眶底下坠如吊床状。
4. 凿开型 骨折片落入上颌窦内。
5. 眶底全部脱离。
（二）眶壁屈曲学说1974年Fujin o通过眼眶部力学模型实验提出此种学说，认为眶内压骤增不能立刻引起眶底骨折。作用于眶缘外力先使整个眶壁发生一过性变形屈曲，尔后造成骨折。影象诊断和眶内壁型骨折支持此种学说。作者认为，此学说实为眶内压骤增学说的延续，可以合二而一。
【病理改变】
眼底从内向外是向下倾斜，故眶底最低处位于其前外部3mm的凹陷中。在眶各壁的前后径中此处最短，平均为47mm。眶底大部由上颌骨眶板和颧骨眶面组成，约占眶底内外各半。此外尚有一小部分为腭骨眶突。
在上颌骨眶板与颧骨眶极之间为眶下沟，向后与眶下裂相联，向前构成眶下管，其外孔位于眶下缘下方约4mm处，有眶下神经和眶下动脉通过，故眶底骨折常发生颊部麻木。眶下沟接近眶下裂内侧1〜3mm处骨壁最薄，为发生骨折的常见之处。
眼下直肌接近眶底，但至眶底前部则由眼下斜肌及眶内脂肪秘隔开，供给下直肌的神经由该肌中后1/3交界处进入其上部，故在多数眶底骨折病例中不易损伤下直肌神经，而只有下斜肌和下直肌受累。
眶内侧壁的筛骨纸样板最薄，为0.2〜0.4mm，故眶底骨折常伴有眶内侧壁骨折。
【临床表现】
1. 局部症状 眼睑肿胀，皮下瘀血，结膜下出血，皮下气肿及眶内气肿。
2. 复视 为眼下直肌嵌顿于骨折缝隙所致。两眼向上看时出现此症，常于急性反应消退后出现。眼球向下移位也是引起复视的原因之一。
3. 眼球下移 为眶内软组织坠入上颌窦内所致，用一线在眼前水平拉直，可看出伤侧瞳孔较健侧为低。
4. 眼球陷没 早期因眶内水肿、出血，仅呈眼球突出，伤后数日反应消退方出现眼球陷没。主要因为眶腔增大和眶内脂肪疝入上颌窦所致，同时与眶内脂肪感染坏死、球后粘连以及眼外肌瘢痕缩短等晚期病变，也有重要关系。
5. 眼球运动受限 常为眼球垂直轴运动受限，发生机理尚无定
论。眶内压骤增学说认为是下直肌嵌顿于骨折部位所致。Koonreef（ 1982）根据解剖学研究认为，眼球运动障碍是因眼外肌周围结缔组织出血、肿胀，导致神经功能障碍而引起。Hammerschlag
（ 1982）通过CT扫描分析发现，下直肌运动受限是因眶内容物脱出牵引肌肉使之扭曲而引起。
6. 眶下神经分布区麻木 为眶下神经损伤所致。麻木范围为下
睑、颊部、处翼和上唇。此症也发生于眶下缘骨折，并非击出性骨折所特有。约有半数患者麻木可在一年内消退。
7. 视力障碍 发生率为20%〜30%，原因有下列6种，须及时检查，作出诊断，抢球视力：
(1) .角膜外伤，晚期可引起角膜白斑。
(2) .虹膜破裂脱离，虹膜瘫痪，瞳孔散大、固定，晚期可引起青光眼。
(3) .晶体脱位或半脱位，晚期可引起白内障。
(4) .视网膜病变。
(5 ) .视神经管骨折，视神经萎缩。
(6) .眼球穿透伤，此伤为早期眶底修复的禁忌症，故应仔细检查，作出诊断，并予及时处理。
分类
眶底骨折常涉及面部其他部位骨折，有不同分型法。
一.Converse 等(1967 )分类法
1. 眶底骨折①单纯性眶底骨折，眶缘无损伤。②复杂性眶底骨折，有眶缘和面部骨折。
2. 眼眶多形性骨折 ①线形骨折，涉及上颌骨和颧骨。②眶底粉碎性骨折，伴有面中部骨折。③颧骨骨折，额颧缝分离，眶底颧部向下移位。
二 Crumley 等( 1977 )分类法
1. 单纯眶底骨折。
2. 眶缘及眶底骨折。
3. 颧骨鼎足形骨折。
4. 中央部复合骨折（Le Fort二型骨折）。