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匐行性角膜溃疡
【概述
匐行性角膜炎是一种常见的急性化脓性角膜溃疡，因病变每赂中央匐行扩展，故名。前房常有积脓现象，又称前房积脓性角膜溃疡。
【诊断】
本病的特征是起病较急，有明显的眼部刺激症状，角膜出现灰黄色或黄白色浸润或溃疡，前房早期即有虹膜炎反应。发展于严重阶段，表现为黄白色化脓性溃疡，常向一侧扩展，前房每有积脓，溃疡底部基质可有脓疡形成。
【治疗措施】
应迅速控制溃疡的发展。本病的病原体为细菌，对多数抗生素如青霉素、链霉素、新霉素、庆在霉素、卡那霉素等均敏感。给药途径应首选局部滴眼，结膜下注射亦有一定效果，全身用药意义不大。
局部滴眼需注意药物的浓度及给药次数。目前我院配制的眼药水浓度是：青霉素40，0单位/毫升（用药前需做皮肤过敏试验），链霉素、新霉素、卡那霉素均5%，庆大霉素8,0单位/毫升。
给药方法在最初接受治疗的4小时内，每5〜10分钟给药一次，每次2〜3滴。以后改为每半小时一次。溃疡控制后可继续减少用药次数。滴药时头部取仰卧位，使药液尽可能多潴留于结膜囊内。
我院近几年来治疗本病的常规用药为5%链霉素药水，按照上述给药方法，通过5余例的临床观察，均取得满意的疗效。溃疡愈合时间为1〜3周。
凡溃疡已经穿孔或行将穿孔的病例，可用5%链霉素眼膏及1%阿托品眼膏放入结膜囊内，绷带加压包扎，每日一次，对于控制感染，预防及处理穿也，有显著效果。
球结膜下注射亦可控制炎症的发展。药物及剂量为青霉素5万〜10万年单位（应做过敏试验），链霉素0.2〜0.3克，新霉素40毫克，庆大霉素2万〜4万单位，均每日一次，一般注射3〜9次。
本病常有虹膜炎反应，必须用阿托品充分扩在瞳孔。
【病因学】
主要为毒力较强的细菌引起。肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性或绿色链球菌、淋球菌、枯草杆菌等均可致病。起病常先有角膜表面外伤史，诸如树枝、棉杆、柴草等触伤，指甲、睫毛等擦伤，或者是灰尘、泥土等异物入眼。慢性泪囊炎患者亦为造成感染的因素。细菌可由致伤物带入，或眼部结膜囊内原已存在。
发病以夏秋季较多，农村患者多于城市。老年人多见，婴幼儿或儿童少见，近年来偶见于佩戴接触镜者。
【临床表现】
主觉症状可有异物感、刺痛感甚或烧灼感。球结膜混合性充血，严重时伴有水肿。溃疡首先出现于外伤后角膜受损的部位。最初为灰白色或黄白色浓密浸润点，约米粒或绿豆大小，周围常环绕着灰暗色水肿区，是为早期现象。
溃疡未能控制可继续向四周扩大，但通常向中央一侧进行较著，如蛇行。与此同时，溃疡尚可向深部发展，形成基质溃疡。坏死组织不断脱落，角膜基南逐渐充薄，后弹力层膨出，最后导致溃疡穿孔。
严重的虹膜睫状体炎反应亦为本病特征之一。由于细菌毒素不断渗入前房，刺激虹膜睫状体，因素早期即有前房混浊和瞳孔缩小现象。角膜后出现灰白或棕色粉末状沉着物，前房下方可有指甲状积脓出现。随着溃疡的扩大变深，积脓逐渐增多，有时可达3〜5毫米，或有超过一半以上者。
溃疡如在早期阶段得到控制，每只留较小的云翳，不在瞳孔领者，视力一般影响不大；然较大的溃决，则留有致密的白斑，此种瘢痕可在角膜基质的前面一部分，或者涉及全层。常伴有新生血管伸入。视力高度障碍。溃疡穿孔的病例，则形成粘连性白斑。大面积穿孔时，可以形成胸膜局部或全部葡萄肿，常因继发性青光眼而导致无光感。倘有眼内感染时，最后导致眼球萎缩。
不论溃疡在何种情况下取得愈合，在最初的愈合阶段，角膜基质均有浸润及水肿存在，需经过较长一段时间才能吸收，最后形成瘢痕。
【鉴别诊断】
本病溃疡的早期阶段应和单纯性或绿脓杆菌性角膜炎鉴别。溃疡发展至严重阶段，常易与绿脓杆菌性或真菌性角膜溃疡混淆，鉴别点见表10-1 O
表10-1几种细菌性角膜溃疡的鉴别诊断
溃疡名称
单纯性角膜溃疡
绿脓杆菌性角膜溃疡
匐行性角膜溃疡
真菌性角膜溃疡
起病
较慢，不易扩大
急，发展快
较急，发展较快
亚急，发展较慢
诱因
常无
挑异物，稻谷伤
小外伤、慢性泪囊炎
稻谷伤，植物枝叶擦伤
潜优期
不明确
半天至一天
1〜2天
2〜4天0
分泌物
无
脓性，大量
脓性，较少
水样或粘液脓性，量少
症状
轻
严重
重
轻重不一
溃疡
情况
色泽
灰白
早期灰黄色，较大溃疡黄白色
大多灰黄色，
严重时黄白色
早期白色或灰白色，严重时大多黄白色
形态
小圆，约1〜2毫米直径
早期环形，严重时圆形
不规则圆形
早期不规则形，严重时大多不规则圆形
密度
轻度浸润及水肿
早期中央较透明，严重时浸润密度均匀
溃疡中央部浸
润常较浓密
浸润密度浓淡不一致
表面
平或稍隆起
中央稍隆起，表面有光泽粘性
中央稍隆起，表面有光泽
表面大多隆起，有干燥感
前房积脓
无
大多有，黄白色
大多有，淡黄色
常有，粘稠
结膜囊细菌培养
不生长或有毒力较弱细菌生长
可有绿脓杆菌生长
可有葡萄球菌
或链球菌生长
不生长或偶有杂菌生长
分泌物涂片
一般阴性
常可找到革兰氏阴性杆菌
常可找到革兰氏阳性球菌
一般阴性
刮片找真菌
找不到
找不到
找不到
可找到真菌丝
真菌培养
不生长
不生长
不生长
可有真菌生长

治疗
低浓度抗生素
抗生素有效
抗生素有效
抗真菌药物有效