车险打假及减损案件管理暂行办法.docx

车险打假及减损案件管理暂行办法
第一章 总则
第一条目的
为提高车险案件查勘与赔付质量，强化风险管控能力，促进车险理赔标准化、规范化管理，有效降低车险赔付率，提高经营效益，特制订本管理办法。
第二条适用范围
本办法适应于公司各分支机构的机动车辆保险打假及减损案件的管理与奖励；各可参照本办法制定实施细则，但需报总公司批准后执行。
第二章打假与减损案件定义及界定标准
第三条打假案件定义
车辆发生保险事故后，理赔人员在案件查勘、定损、核价、核损、单证收集、赔案缮制、核赔、复勘或追偿等环节中，发现案件存在不属于保险责任或按照保险条款及特别约定事项存在风险、疑点或异议，依据现已掌握的证据材料无法合理、有效拒赔，而必须经过必要的调查、走访、协调、取证后才能对出险索赔案件的全部损失或部分损失予以成功打假或拒赔的案件。
第四条减损案件定义
车辆发生保险事故后，按照保险条款、特别约定、理赔原则、业务审核标准、《保险法》、《道路交通法》以及相关法律、法规要求，经审核后认为应该予以赔付的前提下，理赔人员经过必要的走访、调查取证、公关协调、谈判、证据收集整理等工作，有效降低事故责任比例、免除事故责任、转移风险比例、降低人伤赔付标准、伤残等级，减少治疗费用、用药科目，减少车辆损失项目及金额、三者赔付项目及金额、诉讼费用支出、避免重复保险重复赔偿等从而达到有效减损的案件。不包括各岗位理赔人员按照岗位职责、日常审查流程等对损失项目及金额进行常规核减的案件。
第五条 其他经总、理赔部门审核确认为属于有效打假或减损的案件；经公安机关或其他机构或部门主动提供证据、证明予以合理打假或减损的案件。
第六条界定标准
各理赔环节正常业务受理中，根据现场查勘、他人举报、交警认定、法院判决、公司已掌握材料及被保险人提供的索赔材料等，依据保险条款、特别约定，不需再进一步进行调查，就足以有效实施拒赔或减损的案件不属于打假及减损案件范围之内。由本级理赔人员独立完成或在上级公司明确要求及指导下由本级独立完成的打假或减损案件列为本级打假及减损案件奖励范畴；由上级公司理赔人员直接开展并独立完成的打假或减损案件列为上级公司打假及减损奖励范畴；由本级和上级理赔人员共同参与并合作完成的打假或减损案件列为共同合作打假或减少案件奖励范畴。
第三章打假与减损案件操作要点
第七条打假与减损案件中需要调查取证的疑点主要有：投保人、被保险人以及其他相关人员为达到非法进行保险理赔或诈骗的目的采取故意制造假事故、假现场、假证明、假材料、假损失及扩大事故损失的行为；为掩盖酒后驾驶、无证驾驶及非指定合法驾驶人等采取替换驾驶员的行为；没有相关保险为达到理赔目的而采取假冒车辆套牌、倒签单等行为；为达到符合或增加保险责任而采取隐瞒重复保险、改变使用性质、违反装载规定等行为。
第八条打假与减损案件中需要重点调查核实的材料主要有：虚假的驾驶证、行驶证、身份证、体检回执单、交通事故认定书、调解书、赔偿凭证、户籍证明、户性质、失地证明、工资证明、收入证明、劳动合同、完税证明、伤残认定书、护理人身份证明、抚养人关系证明、死亡证明、销户证明、医疗费用单据及假条、病例、物价定损单、气象及火灾证明、假公章、判决书和裁决书等。
第九条打假与减损案件通常要取得的主要证据有：通过公安部门、交通部门、消防部门、气象部门、司法机构、各类专家、鉴定机构等经过调查、试验、分析后提供的报告、证明及结论；公司理赔人员通过调查询问笔录、录音、录像、拍照获取的证词、证明等。
第四章打假及减损案件奖励标准
第十条 分、支公司理赔人员自行通过调查取证减损或打假成功的案件，对于减损案件按实际减损金额的4%对经办人员及其所在部门予以奖励；对于打假成功案件按照实际拒赔金额的5%对经办人员及其所在部门予以奖励。
第十一条 分、支公司理赔人员通过前期调查取证，为公安部门或其他机构提供有力证据配合打假或减损成功的案件，对于减损案件按实际减损金额的3%对经办人员及其所在部门予以奖励；对于打假成功案件按照实际拒赔金额的4%对经办人员及其所在部门予以奖励。
第十二条总公司理赔人员通过进一步调查取证直接减损或拒赔的案件，对于减损案件按实际减损金额的3%对经办人员及其所在部门予以奖励；对于打假成功案件按照实际拒赔金额的4%对经办人员及其所在部门予以奖励。
第十二条 总、理赔人员通过共同合作、调查取证后打假或减损成功的案件，对案件经办人员及其所在部门按实际减损或拒赔金额的3%奖励；对总公司案件经办人员及其所在部门按实际减损或拒赔金额的2%奖励。
第十三条 公安、司法部门等其他机构协作或单独完成的减损或打假拒赔成功案件，省内按照实际减损金额的15%、省外不超过20%的比例予以支付奖励费用。但奖励支付手续必须齐全，要零现金支付，不对个人账户进行转账支付。
第十四条 总公司定期对打假及减损工作表现突出的单位和个人进行表彰奖励，评选出打假及减损工作先进单位和个人，予以通报表扬、颁发荣誉证书；对荣获先进的单位和个人，作为理赔人员晋升和机构评先的重要参考依据。
第五章打假及减损案件审核流程
第十五条凡符合上述奖励条件的打假或减损案件，需经各中心支公司填写《打假及减损案件奖励申请表》（见附表）进行初审后，将相关案件损失及证明材料一并报理赔部门审核。
第十六条 理赔部门负责各中心支公司上报的打假及减损案件材料的审核，确认上报案件是否符合打假及减损案件标准；确认拒赔或减损案件证据、材料是否真实、充足、有效；确认案件涉案评估应赔或减损金额是否合理。
第十七条 经理赔部门审核后，符合本《管理办法》规定的案件，由理赔部门负责人在《打假及减损案件奖励申请表》上签字并加盖部门章后，报送分管领导及总经理进行审批。对于单个案件总奖励金额在50元（含）以下的，由最终审批；对于单个案件总奖励金额超过50元的案件，需报送总公司车险理赔部门最终审批；经总、审核后认为不符合本《管理办法》规定的案件，最终审批部门需在《打假及减损案件奖励申请表》中签署回复意见后连同上报材料一并退回到上报单位。
第十八条 总、车险理赔部门需分别指定专人对每月打假及减损案件的数量及金额进行统计和通报。
第六章奖励费用列支
第十九条 总、分别设立减损与打假拒赔案件理赔奖励基金，奖励基金专用于对减损及打假拒赔案件的上述奖励费用支付。奖励基金设立方案另行制定。
第二十条打假及减损奖金采取总、两级支付方式。单笔奖励金额5万元（不含）以下的由进行支付，单笔奖励金额5万元（含）以上的由总公司进行支付。
第二十一条 对外部单位进行奖励的，奖励费用可从该案直接理赔费用中据实列支。奖金支付手续必须齐全，零现金支付；对内部奖励，奖金发放标准按照审批表上奖金分配明细，根据《关于印发＜财产保险公司理赔费用管理办法＞的通知》（保监发[2011]
70号）文件要求，在间接理赔费用项下列支。
第七章处罚管理
第二十二条对失职、渎职或人为虚报、造假、骗取奖励的机构或个人，按照公司制定下发的《红、黄、蓝牌处罚制度》的相关规定进行处罚。
第八章附则
第二十三条 本《办法》由公司车险理赔部门及财务部门负责解释并组织实施。
第二十四条 本《办法》自下发之日起执行。