1、附件5
广东省职业健康检查机构备案申请表
申请机构名称（公章）：
填表日期：年 月日
广东省卫生健康委员会制
广东省职业健康检查机构备案申请表
申请机构名称
申请机构地址
电话
传真
邮政编码
电子邮件
法定代表人
职务/职称
甲请检查 坝目类别
1.接触粉尘类 （）2.接触化学因素类（）
3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）
5.接触放射因素类（）6.其他类（特殊作业等）（）
所咐资料清单
1. 《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应取 得有效的《放射诊疗许可证》）及副本（复印件）（）
2. 《统一社会信用代码证书》（复
2、印件）（）
3. 《广东省职业健康检查机构申请备案医疗卫生技术人员
配置条件规范》（）
4. 《广东省职业健康检查机构申请备案设备（仪器、车辆）
配置条件规范》（）
5. 《广东省职业健康检查机构申请备案质量管理制度条件
规范》（）
6. 《广东省职业健康检查机构申请备案信息报告条件规
范》（）
7. 《广东省职业健康检查机构开展外出职业健康检查项目 备案申请表》（申请外出职业健康检查备案的提供）（）
本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。
申请机构法定代表人（签字）：申请机构（盖章）：
年 月 日
广东省职业健康检查机构开展项目备案登记表
3、
职业健康检查项目
备案
不备案
1接触有害化学因素作业人员职业健康监护
1.1铅及其无机化合物
1.2四乙基铅
1.3汞及其无机化合物
1.4锰及其无机化合物
1. 5铍及其无机化合物
1.6镉及其无机化合物
1.7铬及其无机化合物
1. 8氧化锌
1. 9神
1. 10神化氢神化三氢）
1.11磷及其无机化合物
1.12磷化氢
1.13钡化合物
1.14钒及其无机化合物
1.15三烷基锡
1.16铊及其无机化合物
1.17羰
4、基镍
1.18氟及其无机化合物
1.19 苯
1.20二硫化碳
1.21四氯化碳
职业健康检查项目
备案
不备案
1.22甲醇
1.23汽油
1.24澳甲烷
1.25 1 2-二氯乙烷
1.26正己烷
1.27苯的氨基与硝基化合物
1.28三硝基甲苯
1.29联苯胺
1.30氯气
1.31二氧化硫
1.32氮氧化物
1.33 氨
1.34光气
1.35甲醛
1.36 一甲胺
1.37 一
5、氧化碳
1.38硫化氢
1.39氯乙烯
1.40三氯乙烯
1.41氯丙烯
1.42氯丁二烯
1.43有机氟
1.44二异氯酸甲苯酯
1.45二甲基甲酰胺
1.46氯及腈类化合物
1.47酚酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等参
1.48五氯酚
1.49氯甲醚、双氯甲醚
1. 50丙烯酰胺
1. 51偏二甲基肼
职业健康检查项目
备案
不备案
1.52硫酸二甲酯
1.53有机磷
1.54氨基甲酸酯
6、
1.55拟除虫菊酯类
1.56酸雾或酸酐
1.57致喘物
1.58焦炉逸散物
1.59甲苯（二甲苯参照执行）
1.60澳丙烷（1-澳丙烷或丙基澳）
1.61碘甲烷
1.62环氧乙烷
1.63氯乙酸
1.64铟及其化合物
1.65煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青
1.66 -萘胺
1.67其他化学毒物（填写具体名称）
2粉尘作业劳动者职业健康监护
2.1游离二氧化硅粉尘结晶型二氧化硅粉尘）
2.2煤尘
2.3石棉粉尘
2.4其他致尘肺病的
7、无机粉尘
2.5棉尘包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘）
2.6有机粉尘
2.7金属及其化合物粉尘锡、铁、锑、钡及其化合物等）
2.8硬金属粉尘
2.9毛沸石粉尘
3接触有害物理因素作业人员职业健康监护
3.1噪声
3.2手传振动
3.3高温
职业健康检查项目
备案
不备案
3.4高气压（参见GB 20827）
3.5紫外辐射（紫外线）
3.6微波
3.7低温
3.8激光
4接触有害生物因素作业人员职业健康监护
4.1布鲁氏菌
4.2炭疽杆菌
4.3森林脑炎病毒
4.4伯氏疏螺旋体
4.5人免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）
5特殊作业人员职业健康监护
5.1电工作业
5.2高处作业
5.3压力容器作业
5.4职业机动车驾驶作业
5.5视屏作业
5.6高原作业
5.7航空作业
5.8刮研作业
6.电离辐射作业人员职业健康监护
6.1内照射作业
6.2外照射作业
注：具备条件开展GBZ188和GBZ235规定的必检项目才能开展相应项目的备案。
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