危重患者护理质量考核评分标准.doc

广西中医药大学第三附属医院 2014年3月修订
危重患者护理质量考核评分标准
检查项目
检查内容
分值
评分标准
基础护理40分
1、患者头发、指(趾)甲清洁整齐

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁

3、患者无压疮、烫伤、坠床和其它护理并发症

4、卧位正确舒适，肢体处于功能位，符合护理常规要求

病情观察及专科护理40分
各种管道位置正确,固定良好、通畅无阻,无受压、扭曲、折叠现象.

准确记录出入量，为记录出入量的病人提供纸、笔、适合的量具.

管道护理做到：正确使用、标识清晰、妥善固定、通畅、清洁、按要求更换，如改变常规用途要有醒目标识.

每班进行床头交接病情、治疗、护理和皮肤等情况

遵医嘱正确用药,各种治疗、护理及时准确，安排合理。口服药发放时严格患者不在病房时不发药的规定，留有联系卡，非贵重、特殊的铝壳包装口服药须将外壳剥掉后才能发放给患者，年老体弱、认知能力差的患者要协助患者服用,贵重、需现开现服等不宜剥开铝壳的特殊口药物,发放时需用纸另包做好标识并做好服用注意事项告知。

经常巡视患者（特护患者要有专人护理），及时发现病情变化、及时报告医师并处理,准确记录

护士掌握患者的病情、心理状况和急救仪器的使

腕带佩戴正确，患者信息清晰、正确可辨、松紧适宜

①患者心电监护管理：护士及时监测及观察患者心电监护数据，各参数报警上下限设置与患者病情相符，报警开关处于打开状态,出现报警时及时处理；
②上机患者管理:氧气管道妥善连接保证氧气供给，给氧面罩固定无漏气，系带松紧适宜；护士能及时有效吸痰或督促患者咳嗽排痰，保持患者呼吸道通畅;湿化罐内水位符合要求,呼吸机管道无过度积水；床旁吸痰器处于备用状态。护士按时监测气囊压

责任护士对分管病人病情的掌握情况（要求知晓率≥80％）。

烦燥、不配合、老年患者、婴幼儿有安全防范措施（上床档，必要时约束）避免跌倒/坠床等不良事件发生.

对上约束带、腕带的患者加强巡视交班,约束处皮肤无异常。

护理风险管理20
对压疮高危病人及时进行评估或预报，采取有效防范措施，每隔2小时协助患者翻身及有效咳嗽1次,防止护理并发症

①危重、病情不稳定及其它特殊患者转运（含转科、外出检查等)必需有医护人员护送，转运前需进行转运风险评估，转运风险评估率≥90%，根据评估风险做好途中药品、抢救仪器设备、人员等的准备；②常用转运仪器设备每班交接性能及蓄电情况，每周定期进行性能检查、充电1～2次并记录完善，保证随时处于备用状态,备用状态合格率为100％；③转科交接记录完善.

护士能根据患者病情适时进行压疮、跌倒风险评估并及时采取有效防范措施，评估分值与患者病情相符，高危压疮患者及时预报（2天内）大科及护理部；

（一)基础护理质量
分值： 100分
标准值：三级医院90%、二级医院85％
评价标准:
1、。
2、。
3、。
4、.。
评价方法:
1、头发清洁梳理整齐；指（趾）甲短无污垢；胡须短/清洁、整齐.督促并协助患者洗头、洗脚、剪指甲、理发（剃须）；新入院患者及时处理.
2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁.
口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理。口腔护理每日1—2次.
皮肤清洁无污垢、无排泄物污染,定时翻身.
患者床铺每天湿扫1-2次,床单污染后随时更换，一般情况下每周更换一次.保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑.床角规范、床上无杂物，无自带被褥及枕头等床单位用物。
3、无压疮、烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。
4、定时进行晨、晚间护理，认真执行分级护理制度，按时巡视病房。
5、做好患者的出入院护理。热情接待患者，介绍科主任、护士长、主管医师、主管护士、病房环境、住院规则及有关制度.患者出院时做好出院指导，及时处理床单位并进行终末消毒。
检查及评分方法见附表
以上检控项目，以患者为单位进行检查，各项均达标者记100分.根据考核办法，抽查10—20名患者, 95分为合格，最后计算合格率。
计算方法：
基础护理合格人数
基础护理合格率（％）= ×100％
检查人数
（二）重危患者护理质量
分值： 100分
标准值：三级医院90%、二级医院85％
评价标准：
1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。
2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥平整。
3、患者无压疮、烫(灼）伤、坠床和其它护理并发症。
4、卧位正确舒适,各种管道固定良好通畅,符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。
评价方法：
1、 同基础护理质量1、2、4、5项.
2、 适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾)甲，保持患者清洁。
3、 经常巡视患者（特护患者要有专人护理）,及时发现病情变化、及时报告医师并处理，准确记录.
4、 卧位正确舒适，各种管道通畅、固定牢固无扭曲，符合疾病及护理常规要求。
3、无压疮、无烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。危重患者及长期卧床患者无褥疮发生。病情危重、全身高度水肿、低蛋白血症、恶液质、休克及多发性创伤等致患者处于强迫卧位，或由于翻身搬动患者后即可危及生命者除外(不包括膝关节以下部位），但须每2-4小时翻身一次，按摩受压部位皮肤并采用相应护理措施，认真记录。
5、 每班进行床头交接病情、治疗、护理和皮肤等情况。
6、 遵医嘱正确用药，各种治疗、护理及时准确,安排合理。
7、 护士掌握患者的病情、心理状况和急救仪器的使用.
检查及评分方法见附表
以上检控项目,以患者为单位进行检查，各项均达标者记100分.根据考核办法进行检查，每位患者95分为合格，最后计算合格率.
计算方法:
危重患者护理合格数
危重患者护理合格率(％）= ×100%
检查人数
附:管道护理要求
1、各种管道位置正确，固定良好、通畅无阻，无受压、扭曲、折叠现象。
2、胸、腹腔引流管每1—2小时挤压一次,防止堵塞。观察引流液的性质和量并认真记录。
3、引流管、引流袋更换符合要求:
（1)一次性引流袋5-7天更换一次； 非一次性引流袋24小时更换一次；胸腔引流瓶每天更换；
（2）橡胶鼻饲胃管每周更换一次,硅胶胃管21-30天更换一次；
（3）连接管和集尿袋每周更换一次，尿道内导尿管每周更换一次，蕈形尿管每2周更换一次；
（4)原则上,鼻导管每日更换二次，鼻塞每24小时更换；更换鼻导管、鼻塞的同时更换鼻孔，双侧鼻孔交替，及时清除鼻腔分泌物。双腔鼻导管每天清洗，每周更换一次；
(5）湿化瓶每天更换并消毒，患者出院后进行终末消毒；除备用与应急抢救患者使用外，其余湿化瓶干燥保存.
4、输液患者挂巡视卡，原则上每30-40分钟巡视一次，并记录。
5、吸氧患者有吸氧记录（记录开始与停止吸氧时间)。
患者常用卧位要求：
1、去枕平卧位：
（1）硬膜外麻醉患者（去枕平卧4-6小时）；
（2）昏迷及全麻患者(术后取去枕平卧位,头偏向一侧至清醒,生命体征正常）；
（3)休克患者（取中凹卧位，头偏向一侧）。
2、平卧位:
（1）昏迷患者(平卧位,头偏向一侧）；
（2）胸、腰椎手术后；
(3)疝修补术后；
(4）下肢静脉曲张术后患者（平卧位,患肢抬高30—40°)。
3、头高位:脑出血、神经外科患者手术后（头抬高15-30cm)。
4、半坐卧位：
（1）心肺疾患患者出现呼吸困难；
（2）腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者；
（3）口腔、面部、颈及胸腹部手术后患者；
（4）急性左心衰。
5、端坐卧位：急性肺水肿、心包积液及支气管哮喘发作的患者.
3、危重/特殊患者转运、转科交接管理落实情况：①危重、病情不稳定、压疮及其它特殊患者、输液患者、携带各种重要管道患者（气管套管、各种术后引流管、T管、胸管等等）必需有医护人员护送。②危重、病情不稳定的患者转运前需进行转运风险评估,根据评估风险做好途中药品、抢救仪器设备、人员等的准备。③做好常用转运设备如监护仪、注射泵、输液泵、简易呼吸器等的管理，包括日常性能检查维护、机身蓄电池完好、定期充电等,保证随时处于备用状态.④转科交接记录完善.
①危重、病情不稳定及其它特殊患者转运（含转科、外出检查等)必需有医护人员护送，转运前需进行转运风险评估,转运风险评估率≥90％，根据评估风险做好途中药品、抢救仪器设备、人员等的准备;②常用转运仪器设备每班交接性能及蓄电情况,每周定期进行性能检查、充电1~2次并记录完善，保证随时处于备用状态，备用状态合格率为100％;③转科交接记录完善。
1、患者腕带佩带管理：①昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者,语言交流障碍患者，新生儿、70岁以上的老人及5岁以下儿童须佩带粉红色腕带,手术患者使用蓝色腕带;②腕带需经二人核对后方可使用,并在入院须知单背面双签名及日期；腕带信息清晰可辨，若出现损坏、信息更改或字迹模糊不清时需重新更换；③腕带常规佩戴于左上肢，如因左上肢输液或其它特殊情况等作特殊处理；④患者佩戴腕带后应做好交接班，保证松紧适宜戴于手腕部，佩戴部位皮肤完整，手部血运良好。
2、患者口服药给药管理：①严格患者不在病房时不发药的规定，留有联系卡；②非贵重、特殊的铝壳包装口服药须将外壳剥掉后才能发放给患者，年老体弱、认知能力差的患者要协助患者服用；③贵重、需现开现服等不宜剥开铝壳的特殊口药物，发放时需用纸另包做好标识并做好服用注意事项告知。
3、患者基础护理：责任护士对分管患者生活自理能力及需求知晓，患者口腔、会阴、皮肤清洁，无口腔、皮肤(压疮）等并发症，患者体位符合病情需求，肢体功能位摆放。
4、患者压疮、跌倒风险管理:护士能根据患者病情适时进行压疮、跌倒风险评估并及时采取有效防范措施，评估分值与患者病情相符，高危压疮患者及时预报(2天内）大科及护理部；
外科：
2、各种引流管护理、观察及处理：①管道固定在位、通畅、无受压扭曲打折，位置符合要求；②管道及敷料清洁、标识清晰，定期更换引流袋,引流液及时倾倒（不能超过2/3满）；③责任护士及时观察引流液、色、质、量（访谈护士应知晓）；④有拔管风险的患者及时采取防范措施。
3、出入量管理：准确、及时记录患者的出入量，为记录出入量的患者提供纸、笔、适合的量具（昏迷或需准确记录尿量的患者应用接尿器，二便失禁的患者应用固定重量尿布后采用称重法）；出入量统计及色质观察由护士进行，严禁由护工执行.
4、患者压疮、跌倒风险管理：护士能根据患者病情适时进行压疮、跌倒风险评估并及时采取有效防范措施，评估分值与患者病情相符，高危压疮患者及时预报（2天内）大科及护理部；
5、患者基础护理：责任护士对分管患者生活自理能力及需求知晓,患者口腔、会阴、皮肤清洁，无口腔、皮肤（压疮）等并发症，患者体位符合病情需求,肢体功能位摆放。
6、责任护士对分管病人病情的掌握情况（要求知晓率≥80%）.
二、分级/基础护理质量:①患者心电监护管理：护士及时监测及观察患者心电监护数据，各参数报警上下限设置与患者病情相符,出现干扰波时及时处理；②上机患者管理：氧气管道妥善连接保证氧气供给，给氧面罩固定无漏气,系带松紧适宜；护士能及时有效吸痰或督促患者咳嗽排痰，保持患者呼吸道通畅；湿化罐内水位符合要求，呼吸机管道无过度积水;③患者基础护理：患者口腔、会阴、皮肤、气切敷料清洁,无口腔、皮肤（压疮）等并发症;患者体位符合病情需求,肢体功能位摆放。④患者压疮风险管理:护士能根据患者病情适时进行压疮风险评估并及时采取防范措施，评估分值与患者病情相符,床头卡标识与评估相符，风险评判与2014版压疮风险程度的判断标准相符，高危压疮及时预报；⑤责任护士对分管病人病情的掌握情况（要求知晓率≥80%）。
二、分级/基础护理质量：
①患者心电监护管理:护士及时监测及观察患者心电监护数据，各参数报警上下限设置与患者病情相符，报警开关处于打开状态，出现报警时及时处理;
②上机患者管理：氧气管道妥善连接保证氧气供给，给氧面罩固定无漏气，系带松紧适宜；护士能及时有效吸痰或督促患者咳嗽排痰，保持患者呼吸道通畅；湿化罐内水位符合要求，呼吸机管道无过度积水;床旁吸痰器处于备用状态.护士按时监测气囊压。②上机患者管理:氧气管道妥善连接保证氧气供给,给氧面罩固定无漏气,系带松紧适宜；护士能及时有效吸痰或督促患者咳嗽排痰，保持患者呼吸道通畅；湿化罐内水位符合要求，呼吸机管道无过度积水；
③患者基础护理：患者口腔、会阴、皮肤、气切敷料清洁，无口腔、皮肤（压疮）等并发症；患者体位符合病情需求，肢体功能位摆放.
④患者管道及压疮风险管理：各种管道(尤其是胸腔引流管）的护理及安全防护措施落实到位，护士能根据患者病情适时进行压疮风险评估并及时采取防范措施，评估分值与患者病情相符，风险评判与2014版压疮风险程度的判断标准相符，高危压疮及时预报；
⑤责任护士对分管病人病情的掌握情况（要求知晓率≥80%）.
⑤输液器、注射器改变用途时做好特殊标识；⑥责任护士对分管病人病情的掌握情况(要求知晓率≥80％）。
患者基础护及压疮风险管理:患者口腔、会阴、皮肤、气切敷料清洁，无口腔、皮肤（压疮）等并发症;患者体位符合病情需求，肢体功能位摆放;护士能根据患者病情适时进行压疮风险评估并及时采取防范措施，评估分值与患者病情相符，床头卡标识与评估相符，风险评判与2014版压疮风险程度的判断标准相符，高危压疮及时预报；