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医疗质量安全管理与持续改进(医务股）
一、 医疗质量管理与组织(人员兼职不超过3项）
(一) 医疗质量管理责任体系,院长作为每一责任人。
1. 医疗质量管理委员会（医院）。
2. 各科室医疗质量管理与安全管理小组。(科主任为第一责任人）.
3. 医疗事故鉴定委员会。
4. 医疗纠纷应急处理小组。
5. 专业技术评定委员会。
6. 医学教育管理委员会。
7. 医疗伦理委员会。
8. 药事管理与治疗委员会。
9. 病案管理委员会。
10. 医院感染管理委员会.
11. 麻醉药品、精神药品管理小组。
12. 临床用血管理委员会。
13. 计划生育技术管理小组.
14. 医疗信息化领导小组。
15. 医疗废物管理委员会.
16. 医疗收费审计管理小组。
17. 社区医疗卫生服务管理小组。
18. 医疗设备管理委员会.
19. 医用耗材管理委员会。
20. 普通药品招标采购小组。
21. 安全生产工作领导小组。
22. 医德医风职业道德建设领导小组.
23. 护理质量与安全管理委员会.
(二) 医疗质量管理组织架构图和职责。
(三) 医疗质量与医疗安全管理持续改进工作方案（明确全院各科室质量与安全指标）。
(四) 2014年3个季度医院医疗质量与安全情况报告、改进措施（？？院领导绩效挂钩）（每季度质控会议).
(五) 院、科质量与安全管理组织的检查记录（院长查房记录、质量控制记录、工作手册 、处罚记录）。
(六) 医疗质控科设置专人2人（医院文件为准）.
(七) 各科室医疗质量与安全总结报告汇总分析（存在问题、改进措施、跟踪要点，每季度1次)。
(八) 医疗质量与安全工作会议记录,每季度1次，院长主持.
(九) 各管理委员会每季度一份工作情况总结报告（存在问题、计划目标、改进措施、跟踪要点）（2014年度）.
(十) 每月医疗质量与安全检查考核记录.
(十一) 医疗质量评价指标.
(十二) 医疗质量重点部分(急诊科、手术室、血液透析科、内窥镜科、ICU科、新生儿科)管理标准与措施.
(十三) 对以上重点科室检查记录、评估报告（各项监控指标的经济？？报表）.
(十四) 医疗质量管理制度。
1. 医疗质量管理规章制度。
2. 13项核心制度（每人1册) 单独成册。
(十五) 医院制订院内各科管理规范.制订、审核、批准、发面、修订、作废的流程规定。
(十六) 1. 医院对全院医务人员医疗质量管理制度、核心制度培训记录。
2。 对制度督导检查与整改措施记录。
3. 作监管数据表达改进成效.
(十七) 临床技术操作规范与临床诊疗指南。
1. 各科室备有临床技术操作规范与临床诊疗指南。
2. 医院对以上考核记录（不合格人员再培训考核记录）。
3. 2个职能部门对以上工作记录、整理记录、督查报告。
4. 对指南与规范进行修订、完善.
(十八) 三基培训与考核 (基本理论、基本知识、基本技能）。
1. 各专业“三基"考核培训制度、培训计划、培训覆盖率≥95%，合格率≥95％。
2. 抽查医、护、影像、检验、药剂各专科人员，初、中级25％人员，高级10%人员,人机对话方式“三基“理论考试。
(十九) 患者安全制度.
1. 医疗风险管理制度。
1) 医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控.
2) 处理医疗质量与安全事件的制度、流程、预案.
3) 建立以上处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患制度、工作流程.
4) 医院发布医疗风险事件预警通告（不定期)。(提供1例医疗风险预警案例，评价预警通告有效性)。
5) 对医疗风险防范有检查、反馈、改进措施.
6) 建立跨部门医疗风险防范协调与讨论机制 、信息化监控与预警系统.
2. 患者安全指标。
1) 制订“患者安全目标"工作方案、考核方法、人员职责 .
2) 医院对以上工作培训、考核记录，知晓率达90%以上。
3) 职能部门定期检查、分析、反馈改进措施。
4) 查看职能部门工作日志，每周工作小结与患者安全目标落实情况分析、每月集中反馈与改进情况点评会记录.
5) 查看医院医疗安全事例记录本（统计医疗安全事例发生率）。
3. 防范医疗风险，确保患者安全知识教育与培训。
1) 全员防范医疗风险教育培训记录、典型案例分析，培训率≥95％(抽查培训试卷，及格率≥85％)。
2) 培训效果进行追踪,有持续改进。
4. 医院领导、职能部门、各临床医技科室参与质量管理及改进工作。
1) 院长、分管院长每年1次省级以上全局质量管理培训班（看资料）。
2) 职能部门主要负责人每年参加临床全面质量管理培训班(看资料）.
3) 勉谈1名院领导,2名职能部门负责人人，对医疗安全管理的常用技术工具PUCA、QCC（？？）（？？)、RCA、FMEA（？？）的了解情况。
4) 提供2起案例，证明职能部门将管理员工具运用于日常质量管理活动取得的效果采取相应措施后类似问题无重复出现。
5. 定期进行全员医疗质量与安全教育。
1) 查看医院医疗质量与安全目标责任书和培训计划.
2) 全员医疗质量与安全教育培训工作总结(半年1次).
3) 提供案例，员工经过质量与安全培训，医疗质量持续得到改进。
6. 建立医疗质量安全控制、安全管理信息数据库。
1) 医疗质量控制、安全管理信息建立情况报告.
2) 从信息系统中调取医院年度质量统计报表（与评审指标中指标相符)。
3) 信息部门人员、职责的文件。
4) 季度分析报告。
5) 合理使用抗生素、合理用血、手术分级管理、介入操作等方面有关数据。
6) 提供案例证明，职能部门运用数据库提供的资料，开展质量管理活动。
(二十) 临床路径及单病种质量管理与持续改进。
1. 医院成立临床路径管理委员会、临床路径指导评介小组及其相关职责(医院文件）.
2. 统计临床路径单病种管理工作制度、考核方法，并与个人绩效挂钩.
3. 医院制订临床路径开发与实施规划.
4. 所实施的病种数、入住率、变异率、出径率达到卫生部门规定指标，符合率达100%.
5. 核查实施临床路径及单病种质量管理相关记录.
6. 抽查临床科室、护理部、检验科、药剂科制订的临床路径与单病种质量管理工作,评价其职责、分工、协调机制。
(二十一) 病案管理与持续改进。
1. 病例书写基本规范。
1) 有《病历书写基本规范》实施文件。
2) 临床“三基”训练内容包括病历书写。（查资料覆盖率≥95％）
3) 医院制订病案培训计划内容包括病历书写.（查资料覆盖率≥95％）
4) 医院制订病历书写培训计划。
5) 每位医师拥有《病历书写基本规范》一书。
6) 抽查门诊病历、住院病历,合格率≥95％。
2. 科学的病案库管理体系（病案室）。
3. 电子病历部分,符合《电子病历基本规范(试行)》。
1) 电子病例系统建设方案与计划。
2) 相关会议记录、分析报告。
3) 电子病历符合《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范(试行）》。
4) 核查电子病历系统中病案质量控制、信息统计等方面功能。
5) 医院有关《电子病历》管理规定（办法），对“模版病历记录”有明确处罚规定.
6) 职能部门有检查记录、处罚通知。
7) 职能部门对电子病历检查记录中，有整改措施及落实情况。
(二十二) 手术治疗管理与持续改进。
1. 医院制订手术患者医疗质量管理办法（包括手术治疗计划、术前诊断、拟施手术名称、可能出现的问题、处理办法)。
2. 职能部门对手术科室定期检查记录，发现问题、整改建议及效果。
3. 医院制订“非计划再次手术”制度、规定与流程。
4. 非计划手术质量评价指标、考核方案、手术医师资格认定与手术授权管理办法。
5. 主管部门对“非计划再次手术"监测、原因分析、反馈、整改建议，并抽查其整改情况，整改有率达100%（每半年一次分析报告）。
(二十三) 病理管理与持续改进（病理科）。
(二十四) 重症医学科管理与持续改进（ICU科）.
(二十五) 输血管理与持续改进（输血科)。
(二十六) 中医管理与持续改进（中医科)。
(二十七) 患者安全。
1. 查对制度部分.
1) 制订查对制度、方法、核对程序。
2) 相关制度落实情况、考核办法。
3) 职能部门检查记录、整改追踪 、评价报告.
4) 抽查医务人员在执业过程中，如抽血、给药、输血 、诊疗操作等使用识别患者身份的方法，符合率达100％。
5) 查对制度医疗差错用数据统计发生率逐年下降。
2. 手术安全查对制度（执行率达100％）。
1) 制订手术安全、手术风险评估制度与流程.
2) 实施手术“三步安全核查”.
3) 手术院感风险评估表（手术结束后填写）.
4) 职能部门督导、检查、总结会、反馈,有改进措施。
3. 临床“危急值”报告制度.
1) 建立“危急值”评价制度。
2) 查看临床、医技科室“危急值"报告记录本、追踪 、处理病程记录。
3) 临床科室对“危急值”项目及内容病例讨论记录本。
4) 抽查出院病历，查看“危急值”与报告记录相符率达100%。
5) 医务人员知晓率达100％。
6) 信息系统自动识别功能，提示“危急值"，并有语言或文字提示.
7) 提供案例证明网络系统具备自动监控功能，保障“危急值”能在规定时间内报告、处理。
4. 处理医疗安全(不良）事件。
1) 医疗安全(不良）事件报告制度与流程，明确职能各部门职责（文件）。
2) 医务人员开展相关内容教育与培训资料.
3) 医疗安全（不良)事件记录本（年报告≥20例/100床位)。？？
4) 职能部门对医疗安全（不良）事件分析报告、处理意见、落实情况（有全？记录）。
5) 医院研究相关工作会议记录与院领导相关批示材料。
6) 医务室人员对医疗安全（不良)事件知晓率达100％.
7) 建立网络医疗安全（不良)事件直报系统数据库。
8) 医疗安全（不良）事件报告激励机制(含物质奖励），建立一览表。
9) 严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》,医院网络直报系统能与卫生部网络系统对接。