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1、终末病历质量评分表 医院：科室：病人姓名：住院号：主要诊断: 项目 缺陷内容 扣分标准 扣分 扣分理由 病 医疗信息未填写或填写错误》3项 单项否决 案 传染病漏报 单项否决 首 血型填写错误或漏填 单项否决 页 主要诊断与入院记录的主要诊断不相符 单项否决 无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字 2 医院感染未填 2 药物过敏未填 2 非标准化书写 1/项 入 无入院记录 单项否决 院 由实习医师或试用期医学毕业生书写入院记录 单项否决
2、 记 入院记录未在24小时内完成。 单项否决 录 无主诉 单项否决 无现病史 单项否决 现病史描述有缺陷 3 主诉与现病史不符；或不能体现入院主要诊断 2 无既往史/家族史/个人史 1/项 无体格检查 单项否决 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3 无专科检查 3 专科查体记录有缺陷 2 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 2 未按病历书写格式的要求进行书写 1/项 病 程
3、 记 录 （续） 病 程 记 录 首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 单项否决 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 单项否决 患者入院72小时内无科主任或（副）主任医师查房记录 单项否决 医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录 单项否决 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项否决 临床路径病历未按规定进行书写 单项否决 对危重症者不按规定记录病程 5 疑难、病危、病重病例无科主任或主
4、副主）任医师查房记录 单项否决 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，危重患者无病情书面告知及签字 单项否决 无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假体）或特殊检查、治疗同意书无患者/家属或授权委托人及医师签字 单项否决 中等以上（C、D型病例）手术无术前讨论记录 单项否决 新开展的手术及大、中型（C、D型病例）手术无科主任或授权的上级医师签名同意 单项否决 输血病历未按要求进行书写（包括输血前、输血中、输血后的相关记录） 单项否决 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师
5、签字 单项否决 无麻醉记录及麻醉师术前、术后访视意见 单项否决 无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字 单项否决 手术记录未在术后24小时内完成 单项否决 无手术记录或术者未书写手术记录（特殊情况如请外院专家手术除外） 单项否决 无死亡抢救记录 单项否决 无或未在一周内完成死亡病历讨论记录 单项否决 抢救记录未在抢救后6小时内完成 单项否决 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 单项否决 有创操作无记录（含腰穿、腹穿、胸穿、骨穿、透析、深静
6、脉穿刺等治疗） 5 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 5 无术前小结记录 单项否决 无手术前术者查看病人的病程记录 5 无麻醉医师术前查看病人的病程记录 5 手术记录内容有明显缺陷 3 治疗检查不当 3 无手术安全核查表、手术风险评估表 单项否决 无术后小结 单项否决 无阶段小结及住院超过30天大查房记录 3 会诊病历无会诊记录单或会诊记录单书写有缺陷 2 会诊未按时限完成（特急会诊：5分钟；急会诊：20分钟到场；普通
7、会诊:24小时内完成） 2 病情变化时无分析、判断、处理及结果、异常检查无分析，判断、处理的记录 3 违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求 单项否决 未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明 2 重要治疗未做记录或记录有缺陷 5 无上级医师常规查房记录 单项否决 无术后麻醉医师查看病人记录 3 术后三天内无上级医师或术者查房记录 5 2 术后三天内无连续病程记录 5 缺出院前一天记录 2 缺出院前上级医师同意出院的记录 2 未按病历书写格
8、式的要求进行书写 1/项 出院 记录 缺出院（死亡）记录 单项否决 未按时完成出院（死亡）记录 单项否决 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误 单项否决 出院记录过于简单，无具体的主要诊疗内容 4 无治疗效果及病情转归内容 2 无出院医嘱或出院医嘱格式化，无具体内容 2 死亡记录中死亡时间不具体或与护理人员所记录时间不相符，死亡原因不明确 2 未按病历书写格式的要求进行书写 1/项 查及医嘱 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、无血尿常规医嘱 5 医嘱与病情不符 2 未按《抗菌
9、药物临床应用指导原则（2015年版）》使用抗菌药物 单项否决 缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功 3 未按要求开具输血医嘱 单项否决 输血前相关表单填写漏项、不规范 单项否决 检查报告单与医嘱或病程不吻合者 2 医嘱单医师未签名 5 临床路径病历未按规定开具医嘱 5 未按病历书写格式的要求进行书写 1/项 书写基本要求及拷贝现象 病历中摹仿或替他人签名 单项否决 缺整页病历、病程记录、医嘱等造成病案不完整 单项否决 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 单项否决 字迹潦草、不能
10、确认 2 未按规定使用蓝黑墨水、碳素墨水书写 2 未按病历书写格式的要求进行书写 1/项 一般项目的拷贝 2/项 过去史、个人史、月经及生育史、家族史的拷贝 单项否决 错误整句、整段、严重错误句拷贝 2/项 体检内容的拷贝 单项否决 术前小结、术前讨论的拷贝 单项否决 危重、疑难、死亡讨论的拷贝 单项否决 现病史的拷贝 丙级病历 病程记录的拷贝 丙级病历 3 错误整篇拷贝 丙级病历 注：如果病历出现拷贝现象被司法等部门认定为无效病历造成举证不能的严重后果时，按缺（丢失）病历处理。 总得分：检查者签名：检查时间：年 月 日 评价办法： a）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共50条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 b）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； c）对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。 d）总分为1分，根据所得分数划分病历等级： >90分为甲级病案； 70-89分为乙级病案； <70分为丙级病案.
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