1、
混凝土模板工程验收表
工程名称
总承包单位
项目负责人
专业承包单位
项目负责人
施工执行标准及编号
验收部位
安装日期
立柱材料和规格
模板材料和规格
m
层高
m
序号
检查
项目
检查内容
验收结果
一
安全施工方案
一般危险性等级的模板支撑工程搭设前必须编专项施工方案。搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载10KN/m及以上；集中线荷载15KN/m2及以上须有专家论证报告，审批手续完备
根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施
二
立柱、
2、水平拉杆与剪刀撑
梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数
钢管立柱底部应设垫木和底座，顶部应设可调之托，U形支托与楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于200㎜，螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不得大于3㎜，安装时应保证上下同心
在立柱底距离地面200㎜高处，沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿各设一道水平拉杆；当层高在8～20m时，在最顶部距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆，当层高大于20m时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。所有水平拉杆的端部应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉杆端部和中部沿竖向设置连续
3、式剪刀撑
木立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用400㎜×50㎜木头或25㎜×80㎜的木板条鱼木立柱钉牢。钢管立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用φ48㎜×3.5㎜钢管，用扣件与钢管立柱扣牢。木扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用搭接，并应采用铁钉钉牢。钢管扫地杆、水平拉杆应采用对接，剪刀撑应采用搭接，搭接长度不小于500㎜,并应采用2个旋转扣件分别在离杆端不小于100mm处进行固定
钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应设置底座及垫板，垫板厚度不得小于50㎜
钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应符合方案及《建筑施工模板安全技术规范》JGJ 162-200
4、8第6.1.9条的规定。当立柱底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于1m，立柱距边坡上方边缘不得小于0.5m
混凝土模板工程验收表
序号
检查
项目
检 查 内 容 与 要 求
验收结果
二
立柱、水平拉杆与剪刀撑
立柱接长严禁搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于500㎜，各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3
严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上
满堂模板和共享空间模板支架立柱，在外侧周围应设由下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵横向应每隔
5、10m左右设由下至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度宜为4～6m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑件方的低端应与地面顶紧，夹角宜为45°～60°。当建筑层高在8～20m时，除应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向连续式剪刀撑之间处增加之字斜撑，在有水平剪刀撑的部位，应在每个剪刀撑中间处增加一道水平剪刀撑。当建筑层超过20m时，在满足以上规定的基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑
当支架立柱高度超过5m时，应在立柱周围外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距6～9m，竖向间距2～3m。与建筑结构设置一个固结点
三
作业环境
模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾
6、覆的临时固定设施
高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下
高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护
作业面临边防护孔洞封严措施应到位
垂直交叉作业上下应有隔离防护措施
四
其他
验收结果
验收日期： 年 月 日
参加
验收
人员
总承包单位
专业承包单位
监理单位
专项方案编制人（签名）：
项目技术负责人（签名）：
项目建筑师（签名）：
（公章）
专项方案编制人（签名）：
项目技术负责人（签名）：
项目建造师（签名）：
（公章）
专业监理工程师（签名）:
总监理工程师（签名）：
（公章）
注：重大危险源必须盖单位公章。
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