医疗基础质量与管理手册.doc

医疗基础质量管理制度
严格树立“质量是我院生存的根本”观念,落实基础管理，严把基础质量：
1. 继续落实“医院管理年”的各项措施，修改完善落实业务一系列 管理制度,努力实现“四零”目标，即医疗零差错，服务零缺陷,病人零投诉，安全生产零事故。
2. 继续加强医疗质控考核，完善质控网络。严把医疗质量安全,按质控考核细则规范医疗行为。
3. 严格执行《新版病历书写规范》，提高病历书写质量，杜绝丙级病历的发生。
4. 继续落实“三准确、三符合、三规范、三到位”严格落实三级医师查房制度，会诊制度,疑难病例讨论制度，重大手术申请制度，死亡病例上报讨论制度等。
5. 加大对各科急危重病人的会诊、综合抢救和监护，科主任及各分管院长必须直接亲自参加指导抢救工作,认真执行急危重病人上报制度，开通生命绿色通道，提高急危重病人的抢救成功率.
6. 强化“三基”“三严”培训，树立学习之风，争做学习型职工,争创学习型医院.
7. 医院医疗质量管理委员会负责医疗质量控制.每月一次督查。可采取实地查看，病人回访，职工调查等形式，按规定进行处理及质控打分。
8. 各临床科室设立医疗质量督查员一名,参与院方临床质控组督查。
亳州市兴华妇幼保健院
2011。11。16
医疗质量控制考核规范
为适应当前诚信民营医院创建和二级医院创建形势，持续贯彻落实医院管理年活动的要求，继续深化开展贯彻“质量是我院生存的根本、服务是我院发展的生命”的方针,加强医院基础化管理，特制定以下考核细则:
一、 医疗行为规范：
1． 各科接收新病人要按程序办理正常入院手续，急危重症者必须在入院6小时内补办。
2． 各科收治住院病员，要求入住本病区，不许住在其他病区或房间.
3． 非住院病人输液（本院职工、家属、子女）一律不准在医护休息室或门诊各科室内输液治疗。
4． 各门诊及病区首诊医师认真执行传染病登记上报制度，医技科室要求与各首诊开单医师联系工作。
5． 门诊及病区首诊医师认真做好院感表的各项填写工作。
6． 未取得执业医师资格人员不得主刀手术
7． III类以上及致残手术由各科主任和分管院长签字上报医务科审批、备案.
8． B超室严禁对胎儿性别进行鉴定，违反国家有关法规，医院不承担责任,后果由B超医师自行承担,情节严重者予以下岗、辞退处理。
9． 实行门诊挂号制度，门诊医生应完善门诊病历的各项书写。
10． 各医护人员抽屉、衣袋内不准放置药品（急救药品除外）.
11． 推诿、顶撞、训斥病人者按医德医风条例处理。
12． 手术病人术前要行血常规、血型鉴定、肝肾功能、传染四项等检查，拒绝检查者要求告知到位并签字按手印。
13． 危重病人要及时会诊，按会诊制度落实。
14． 手术切除的组织必须送病理检查，拒绝病理检查者要签字按手印.
15． 各科室不得出具虚假证明和有关计划生育文书。
16． 、临床医生开具收费要注明详细收费名称,并按物价局规定执行。
17． 各科医生必须执行院外专家会诊制度,不得私自外出手术和会诊。
18． 聘请外院专家来我院会诊或手术的科室，要求按院外专家会诊程序办理相关手续，院外专家的执业资格必须在市卫生局备案。
19． 不在本院购买的药品原则上不准在本院使用，若急救等特殊情况需病人签字按手印。
20． 按诊治规范杜绝滥用检查，需要做的相关检查，要及时开单，拒绝检查者要求签字按手印。
21． 非手术科室不得下手术通知单，手术室有权拒绝.
22． 医疗纠纷、差错、事故引起后果按院内规定处理。
二、 病案书写规范
1． 入院记录要在24小时内完成.
2． 首次病程记录8小时内完成。
3． 住院超过48小时，应完善常规检查，病人拒绝检查者要求签字按手印.
4． 门诊病历要求字体书写工整，项目填写齐全,断诊明确，诊疗措施合理。三次不明确,或疗效不佳者要有会诊记录。
5． 有抢救无记录者,造成后果按有关规定处理。
6． 死亡病例不报或按自动出院报者按有关规定处理。
7． 红蓝笔按规定书写使用。
8． 病案首页及楣栏不准空项。
9． 完善三级医师查房规范,48小时内有主治医师查房记录，上级医师签字要及时。
10． 入院记录，首次病程录及各种特殊治疗记录要由执业医师书写.
11． 认真落实知情同意制度，患者及亲属签字按印.
12． 出院记录要求一式两份，一份交给病人,一份随病历存档。
13． 医嘱由执业医师规范下达和签字,急救时医生可下达口头医嘱,抢救6小时内要据实补记。
14． 医嘱要与护理级别一致，医嘱与病情符合,杜绝下达假医嘱。
15． 严格按抗生素使用原则使用抗生素，限制性抗生素由主治医师签字。
16． 危重病人下达病危通知书，并负责上报。
17． 自动出院病人要求签写自动出院同意书。
18． 疑难病例讨论，至少每月一次,并记录在册备查。
19． 死亡病例讨论要在一周内完成,并记录在册备查，同时严格执行死亡病例上报制度。
20． 规范、认真填写出入院登记本、交班本.
21． 门诊及门诊观察病人病历及签字同意书，科室至少保管5年以上。
三、 医技检查规范
1. 医技科室检查结果要求有执业资格医师填写报告，非执业医师人员不准出具诊断报告。
2. 检查报告及时、诊断明确.
3. 不得丢失标本、丢失检查报告。
4. 要求认真核对报告单，不得送错报告单或错填报告单患者姓名.
5. 不得出具虚假报告。
6. 医技人员必须爱惜各种检查设备,日常做好医疗设备的维修和保养工作。
7. 做好对老年患者、昏迷、烦躁、重症患者的人身保护工作，防止意外摔伤.
8. 抽血穿刺操作技术要精益求精，一针见血,减少病人痛苦。
9. 对造影剂过敏者要做好急救措施。
10. 需要临床医生配合工作时，要按门诊留观病人程序进行。
11. 保障医疗设备的正常运转，做好防火、防盗、防漏电工作。
2011。11.16