单病种质量控制表单(简单的).doc

单病种质量控制临床表单
一、急性心肌梗死
适用对象:第一诊断为急性心肌梗死（ICD—10　I21.0—I21。3,I21.4，I21.9)
除外病例：
5

1。由外院诊疗后转入本院的病例；
2。参与临床药物与器械试验的病例；
3.18岁以下的病例；
4.同一疾病30日内重复入院;
5.急性小灶心肌梗死ICD-10 I21。401;
6。急性心内膜下心肌梗死ICD-10 I21.402；
7.非ST抬高性心肌梗死ICD-10 I21.403；
8。非冠心病心肌梗死ICD-10 I21。901
患者姓名: 性别: 年龄： 病案号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7—14天
发病时间： 年 月 日 时 分 到达医院时间： 年 月 日 时 分
（一)到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。使用时间
□ 1、即刻 2、≤10min 3、≤30min 4、≤60min 5、≤90min 6、≤1d 7、＞1d 8、未使用
（二）实施左心室功能评价.左心室功能评价情况记录到病历中。
评价时间 □ 1、30分钟内 2、90分钟内 3、1天内 4、1天以上 5、未评价
（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。
　　1。 到院30分钟内实施溶栓治疗；
实施时间： □ 1、≤30min 2、≤1h 3、≤2h 4、≤4h 5、未实施
2。 到院90分钟内实施PCI治疗；
实施时间：□ 1、≤60min 2、≤90min 3、≤24h 4、≤48h 5、未实施
3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
转院时间：□ 1、≤30min 2、≤60min 3、≤90min 4、未转院
（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者).使用时间
□1、≤10min 2、≤30min 3、≤60min 4、≤90min 5、≤1d 6、＞1d 7、未使用
（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
□1、阿司匹林 □ 2、β受体阻滞剂 □3、ACEI或ARB □4、他汀类 □5、未使用
（六)有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证,无禁忌证。□1、阿司匹林 □ 2、β受体阻滞剂 □3、ACEI或ARB □ 4、他汀类 □ 5、未使用
(七）血脂评价与管理。
□1、既无评价，亦无管理 2、只评价，无管理 3、只管理，无评价 4、既有评价,又有管理
（八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
□1、恢复期康复和锻炼 □ 2、康复和二级预防宣教 □ 3、预防宣教
（九）患者住院天数与住院费用。
二、心力衰竭
适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD-10　I50）
除外病例：
1、外院诊疗后转入本院的病例
2、与临床药物与器械试验的病例
3、源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况
4、心功能Ⅰ级的病例
5、岁以下的病例
6、疾病30日内重复入院
7、外科手术后或由于心脏假体的存在I79.1
8、儿心力衰竭P29.0
9、手术和操作075.4
10、异位妊娠或葡萄胎妊娠000—007，008。8
患者姓名： 性别： 年龄： 病案号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7—14天
发病时间: 年 月 日 时 分 到达医院时间： 年 月 日 时 分
（一）实施左心室功能评价.评价情况记录到病历中。
评价时间 □1、≤30min 2、≤90min 3、≤1d 4、＞1d 5、未评价
（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）.首剂时间 □
1、即刻 2、≤10min 3、≤30min 4、≤60min 5、≤90min 6、≤1d 7、＞1d 8、未使用
(三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。首剂时间 □
1、即刻 2、≤10min 3、≤30min 4、≤60min 5、≤90min 6、≤1d 7、＞1d 8、未使用
（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 □
1、即刻 2、≤10min 3、≤30min 4、≤60min 5、≤90min 6、≤1d 7、＞1d 8、未使用　
（五)重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 □
1、即刻 2、≤10min 3、≤30min 4、≤60min 5、≤90min 6、≤1d 7、＞1d 8、未使用
(六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。
□1、利尿剂 □2、钾剂 □ 3、ACEI或ARB □4、β受体阻滞剂 □5、醛固酮拮抗剂 □6、未使用
（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂有明确适应证，无禁忌证。
□1、利尿剂□2、ACEI或ARB □3、β受体阻滞剂 □ 4、醛固酮受体阻滞剂 □5、未使用
（八）非药物治疗临床应用符合适应证。□
(九）为患者提供心力衰竭的健康教育。
□1、治疗基础心脏病及瓣膜病建议 □2、控制危险因素限盐、适量饮食、控制液体入量 □3、戒酒、戒酒 □4、非物治疗前、后指导与教育
（十)患者住院天数与住院费用。
三、肺炎
适用对象：第一诊断为肺炎(ICD-10　J13—J15,J18）
除外病例:
1、院诊疗后转入本院
2、临床药物与器械试验
3、肺炎反复门诊抗菌素治疗无效
4、医院获得性肺炎HAP
5、呼吸机相关性肺炎VAP
6、护理院相关性肺炎HCAP
7、同一疾病30日内重复入院
8、肺Ca、矽肺不能除外
患者姓名： 性别： 年龄： 病案号:
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天
发病时间： 年 月 日 时 分 到达医院时间： 年 月 日 时 分
（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估.评估情况记录入病历
评估时间：□1、≤1h 2、≤2h 3、≤4h 4、≤8h 5、≤24h 6、＞24h 7、未评估
（二）氧合评估。评估情况记录入病历
评估时间：□1、≤1h 2、≤2h 3、≤4h 4、≤8h 5、≤24h 6、＞24h 7、未评估
（三）病原学诊断。
　　1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；□痰培养 □血培养 □痰培养+血培养
　　2. 住院24小时以内，采集血、痰培养。□痰培养 □血培养 □痰培养+血培养
（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。首剂时间 □1、≤30min 2、≤1h 3、≤2h 4、≤4h 5、＞4h　　　　　
（五）起始抗菌药物选择。
　　1。 重症患者起始抗菌药物选择； □ 1、第一代头孢 2、第二代头孢 3、其他
　　2. 非重症患者起始抗菌药物选择； □ 1、第一代头孢 2、第二代头孢 3、其他
　　3. 目标抗感染药物的治疗选择。 □ 1、第一代头孢 2、第二代头孢 3、其他
（六）初始治疗后评价与处理.病情评估情况记录入病历
病情评估时间□ 1、1-3天 2、3—7天 3、未评估
处理□1、继续原有治疗 2、调整抗菌药物
（七）抗菌药物疗程（用药天数)。□1、≤3天 2、≤7天 3、≤2周 4、＞2周
（八)为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。
□1、提供戒烟戒酒咨询 □2、肺炎的健康教育
（九）符合出院标准及时出院（标准住院日7-14天）。□若超过请说明原因
四、脑梗死
适用对象：第一诊断为脑梗死(ICD-10　I63）
除外病例：
1、由外院诊疗后转入本院的病例
2、参与临床药物与器械试验的病例
3、18岁以下的病例
4、脑梗死后遗症I69.3
5、脑梗塞反复门诊治疗无效
6、同一疾病30日内重复入院
7、腔隙性脑梗死
8、小脑梗死
9、血性脑梗死
（一）接诊流程.
　1. 按照脑卒中接诊流程；□
　2。 神经功能缺损评估； □≤30min □≤60min□＞60min
　3。 完成头颅影像学检查（CT/MRI)、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查)、心电图（ECG）等项检查。□
（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂(t-PA）或应用尿激酶的评估。□评估情况记录入病历
1。 实施静脉t—PA或尿激酶应用评估；评估时间□1、≤1h 2、≤2h 3、≤3h 4、≤6h 5、≤24h 6、＞24h 7、未评价
2。 应用静脉t—PA或尿激酶治疗。评估时间□1、≤1h 2、≤2h 3、≤3h 4、≤6h 5、≤24h 6、＞24h 7、未评价
(三）到院48小时内抗血小板治疗。治疗时间□1、≤6h 2、≤12h 3、≤24h 4、≤48h 5、未治疗
(四)吞咽困难评价。评价情况记录入病历
首次评价时间□ 1、≤6h 2、≤12h 3、≤24h 4、≤48h 5、未评价
（五)血脂评价与管理。
评价时间□1、≤24h 2、≤48h 3、≤1w 4、＞1w 5、未评价
管理□ 1、无管理 2、有管理
（六）住院1周内接受血管功能评价。□ 评价情况记录入病历
（七)预防深静脉血栓。□
（八）康复评价与实施。□ 评价与实施情况记录入病历
（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
　　 □ 1、康复指导□2、戒烟戒酒咨询□3、脑梗死的健康教育
（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷.□未服用请说明原因
（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林)的治疗.□未服用请说明原因
（十二)患者住院天数与住院费用.
　五、髋、膝关节置换术
适用对象：髋关节置换术（ICD 9-CM—3　81.51-52）、膝关节置换术(ICD 9—CM-3　81。54）
第一诊断:ICD—10(三位码）：
1、M16。0—16。9髋关节病
2、T93。1陈旧性股骨颈骨折
3、S72.0—3股骨颈骨折
4、M17。0—17.9膝关节病
5、T84.0人工关节置换后
（一）实施手术前的评估与术前准备。术前评估□ 1、Hss评分 2、Harris评分 □术前准备
（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。
药物选择□1、第一代头孢 2、第二代头孢 3、头孢曲松 4、其他
术前用药□1、30min 2、≤1h 3、≤2h 4、＞2h 5、未使用
术中追加原因□1、手术时间＞3h 2、失血量＞1500ml 3、有追加原因未使用 4、无追加原因未使用
术后用药：□同术前、术中用药,若有调整或使用时间超过120h,请说明原因。
术后使用时间□1、≤72h 2、≤120h 3、＞120h
(三）预防手术后深静脉血栓形成.□若未进行预防请说明原因
(四）单侧手术输血量小于400ml.□若＞400ml请说明原因
（五)术后康复治疗。□未实施术后康复治疗请说明原因
（六）内科原有疾病治疗。□未治疗内科原有疾病请说明原因
(七）手术后并发症治疗。
□1、未出现 2、出现后及时发现、及时治疗 3、出现后治疗不及时 4、出现后为及时发现5、未治疗未治疗请说明原因
□（1）深静脉栓塞□（2）肺栓塞□(3）感染□(4）生理和代谢紊乱□( 5）其他
(八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。
□1、入院宣教□2、术前一日□3、术后6h内□ 4、术后6-12h □5、术后一周内□ 6、术后一周后□ 7、出院前
(九）切口Ⅰ/甲愈合.□ 未达到请说明原因
（十）住院21天内出院.□超过21天请说明原因
（十一）患者住院天数与住院费用。