胃肠道间质瘤(GIST)综合治疗经验分享(课堂PPT).ppt

首都医科大学宣武医院,Title,Contents,Contents,Contents,Contents,Contents,胃肠道间质瘤的综合治疗,（,gastrointestinal stromal tumors,GIST,）,胃肠道间质瘤（,gastrointestinal,stromal,tumors,GIST,）概述,GIST,治疗经验分享,间叶性（结缔组织）瘤,原发位于胃肠道、网膜和肠系膜,占所有,GI,*,肿瘤的,0.2%,占,GI,*,肉瘤的,80%,1.NCCN.Clinical Practice Guidelines;Soft Tissue Sarcoma.V.2.2011Images adapted with permission from Choi H et al.Am J Roentgenol.2004;183:1619-1628.,*GI,：胃肠道；,HU,：,Hounsfield,单位,GIST:,定义,1,在美国，估计每年有,10-20,人,/,百万人,诊断为,GIST,2,约有,5000-6000,病例,/,年诊断为,GIST,3,在欧洲的发生率估计在,6.6-14.5,例,/,百万人,48,在瑞典的流行病学：,129,例,/,百万人,5,在,50-65,岁人群中发生率最高,2,男性,/,女性发生率相似，但一些报告显示男性发生率更高,2.Miettinen M,，,et al.Virchows Arch.2001;438:1-12.,3.Fletcher CD,，,et al.Hum Pathol.2002;33:459-465.,4.Goettsch WG,，,et al.Eur J Cancer.2005;41:2868-2872.,5.Nilsson B,，,et al.Cancer.2005;103:821-829.,6.Tryggvason G,，,et al.Int J Cancer.2005;117:289-293.,7.Rubio J,，,et al.Eur J Cancer.2007;43:144-148.,8.Mucciarini C,，,et al.BMC Cancer.2007;7:230.,GIST,：发生率,GIST,：发病机制,ICC,是消化道的起搏细胞,9,GIST,存在,ICC,的一些特征,10,11,电子显微镜检查显示神经和间质的混合特征,95%,病例中表达,KIT,（,CD117,）,在家族性,GIST,患者中证实胃肠道,ICC,增殖,10,11,9.Sircar K,，,et al.Am J Surg Pathol.1999;23:377-389.,10.Wang L,，,et al.Arch Pathol Lab Med.2000;124:1471-1475.,11.TakayamaI,，,et al.Arch Histol Cytol.2002;65:1-26.,*ICC,：,Cajal,间质细胞,GIST,：发病机制,基因突变在大多数病例的恶性转化中发挥着重要,作用,9,10,KIT,：,6080%,9,PDGFRA,：,58%,9,约,8-15%,的病例未检测到,KIT/PDGFRA,突变,（“野生型,GIST,”）,9,10,9.Sircar K,，,et al.Am J Surg Pathol.1999;23:377-389.,10.Wang L,，,et al.Arch Pathol Lab Med.2000;124:1471-1475.,基因型,相对频率,解剖学分布,KIT,突变,外显子,8,外显子,9,外显子,11,外显子,13,外显子,17,80%,罕见,10%,67%,1%,1%,小肠,小肠、结肠,所有部位,所有部位,所有部位,PDGFRA,突变,外显子,12,外显子,14,外显子,18 D842V,其他外显子,58%,1%,95%,的,KIT,阳性,GIST,与,35%,的,KIT,阴性,GIST,中表达）,一些肌瘤和滑膜肉瘤也表达,DOG1,PKC,：,80%,阳性（可能有助于识别,KIT,阴性,GIST,）,CD34,：,60-70%,的患者为阳性,平滑肌肌动蛋白（,SMA,）：,30-40%,的患者为阳性,S-100,（,5%Desmin结蛋白,（,1-2%,），,Keratin角蛋白,（,1-2%,）等,GIST,：免疫组织化学,19,19.Blay JY,et al.Cancer.2010;116:5126-5137,.,GIST,：诊断,GIST,病理诊断思路,风险类别,肿瘤大小,(cm),核分裂数,(,每,50 HPF),原发肿瘤部位,极低危,2.0,5,任意部位,低危,2.15.0,5,任意部位,中危,2.15.05,610 10.0,任意,5.02.15.05.110.0,任意,任意,10555,肿瘤破裂,任意部位,任意部位,任意部位,非胃,非胃,GIST,：风险分层,20,20.Joensuu H.Hum Path.2008;39:1411-1419.,肿瘤参数,疾病复发或转移的患者百分比,%,大小,核分裂数,胃,十二指肠,空肠,/,回肠,直肠,2 cm,5/50 HPFs,0,0,0,0,2,5 cm,1.9,8.3,4.3,8.5,5,10 cm,3.6,34,24,57,10 cm,12,52,2 cm,5/50 HPF,*,*,*,54,2,5 cm,16,50,73,52,5,10 cm,55,86,85,71,10 cm,86,90,GIST,：风险分层,21,21.Miettinen 23:70-83.,*,病例太少,GIST,：手术适应证,中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（,2011,年版）,待出版,*EUS,不良因素：边界不规整，溃疡，强回声，异质性。,ESMO,、,NCCN,等,1,16,：,高危,GIST,术后应用格列卫辅助治疗。,GIST:,靶向治疗,-,格列卫术后辅助治疗,大约,85%,的原发,GIST,可切除。,约,50%,会发生复发或转移。,5,年生存率约,50%,。,高危,GIST,术后复发的中位时间为,2,年。,治疗时间？,1.NCCN.Clinical Practice Guidelines;Soft Tissue Sarcoma.V.2.2011.,16.Casali PG,et al.Ann Oncol.2010;21(suppl 5):98-102.,一线治疗,建议初始剂量为,400 mg/d,；如果,KIT,外显子,9,阳性，则初始剂量为,800 mg/d,剂量增加,在疾病进展的情况下，如临床可耐受的话，可考虑将伊马替尼剂量增加至,800 mg/d,一线治疗,伊马替尼,400 mg/d,是标准治疗,伊马替尼,800 mg/d,是,KIT,外显子,9,突变患者的标准治疗,治疗持续时间尚未明确,剂量增加,在伊马替尼,400 mg/d,治疗出现肿瘤进展的情况下，将剂量增加至,800 mg/d,是标准方法,NCCN,1,ESMO,16,GIST:,靶向治疗,-,复发或转移的格列卫治疗,1.NCCN.Clinical Practice Guidelines;Soft Tissue Sarcoma.V.2.2011.,16.Casali PG,et al.Ann Oncol.2010;21(suppl 5):98-102.,疾病进展,如临床可耐受的话，伊马替尼剂量增加至,800 mg/d,如果最佳支持治疗仍无法处理伊马替尼治疗出现的威胁生命的不良反应的话，考虑使用舒尼替尼,疾病进展,在伊马替尼,400 mg/d,治疗出现疾病进展时，将剂量增加至,800 mg/d,是标准治疗方法,在伊马替尼治疗出现疾病进展或不耐受时，二线标准治疗方案是舒尼替尼治疗,4,周，随后停止治疗,2,周,GIST,：耐药或疾病进展,NCCN,1ESMO,16,*,耐药或疾病进展可能需要重新评估治疗，而不应立即换用另外一种药物,1.NCCN.Clinical Practice Guidelines;Soft Tissue Sarcoma.V.2.2011.,16.Casali PG,et al.Ann Oncol.2010;21(suppl 5):98-102.,二线,如果最佳支持治疗仍无法处理伊马替尼治疗时出现的威胁生命的不良反应，则考虑使用舒尼替尼,三线,如果患者接受伊马替尼或舒尼替尼治疗不再临床获益的话，强烈考虑参加临床试验，或其他方法，或中断抗肿瘤治疗,二线,在疾病进展或伊马替尼不耐受的情况下，二线标准治疗方案是舒尼替尼治疗4,周，停药,2,周,在个别病例中，可能探索患者再次接受酪氨酸激酶抑制剂的疗效,三线,舒尼替尼治疗失败后，转移性,GIST,患者应该考虑参加新药物的临床试验或新的联合治疗方案,手术切除可能是局部进展的个别患者的姑息性选择方法,在个别病例中，可能探索患者再次接受酪氨酸激酶抑制剂的疗效,不鼓励使用临床研究以外的抗酪氨酸激酶的联合治疗,GIST:,二线或三线治疗选择,NCCN,1,ESMO,16,1.NCCN.Clinical Practice Guidelines;Soft Tissue Sarcoma.V.2.2011.,16.Casali PG,et al.Ann Oncol.2010;21suppl 5):98-102.,GIST:,药物疗效的判断,GIST,靶向治疗,Choi,疗效评价标准,32,32.Choi H.,Oneologist.2008;13(Suppl 12):4-7.,GIST,：治疗流程,GIST,治疗经验分享,胃胃肠道间质瘤,小肠胃肠道间质瘤,胃,GIST,：手术原则,*,手术方式：,切缘：,1-2cm,，,R,0,切除,淋巴结：不常规清扫,局部切除,楔形切除,次全切除,全胃切除,单灶性病变,多灶性病变，同时伴发胃癌,远端,近端,？,*,中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（,2011,年版）,.,待出版,患者女性，,63,岁。因“排柏油样大便,5,天”于,既往：无特殊病史。,50,年前曾因胃穿孔行“胃穿孔修补术”。,查体：左上腹可触及直径约,15cm,的包块，边界不清、质地韧、表面尚光滑、固定、有轻压痛。,胃,GIST,：病历资料,胃,GIST,：病历资料,辅助检查：胃镜：胃底可见菜花样隆起，表面欠光滑，可见溃疡及糜烂，质脆。,活检病理：镜,下,为梭形细胞肿瘤，细胞排列密集，核分裂象多见（,5/50HPF,）。免疫组化,CD117,（,+,），,CD34,（,+,）。,诊断：胃胃肠道间质瘤,胃,GIST,：病历资料,辅助检查：,CT,胃,GIST,：病历资料,诊断 胃胃肠道间质瘤，肝脏多发转移,治疗？,术前药物治疗：,格列卫,400mg Qd3,个月,300mg Qd3,个月,胃,GIST,：病历资料,效果：治疗后,1,个月,3,个月,6,个月,胃,GIST,：病历资料,GIST,：病历资料,手术：格列卫术前治疗,6,个月后,腹腔镜胃部分切除术，肝转移瘤切除术,术中所见：肿瘤位于胃底大弯侧，约,108cm,，未侵及周围组织器官。肝脏转移灶质软，大小在,2-3cm,之间。,胃,GIST,：病历资料,术后病理：胃壁黏膜下肿瘤，肿瘤实质内可见大片透明变性，肿瘤细胞呈梭形，核分裂相,5/50HPF,。免疫组化染色：,CD117,（,+,）,CD34,（,+,）。肝脏转移瘤：灰白透明结节，散在少量梭形细胞，伴大片透明变性，瘤体内残存少许血管。,术后治疗：,格列卫,300mg Qd,胃,GIST,：病历资料,格列卫治疗前后肿瘤及肝转移灶变化,胃,GIST,：病历资料,格列卫治疗前后肿瘤组织学改变,（,HE,，,400,）,治疗前,治疗后，胃肿瘤,治疗后，肝转移灶,胃,GIST,：病历资料,手术：,腹腔镜胃部分切除术,小肠,GIST,：手术原则,*,*,中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（,2011,年版）,.,待出版,手术方式：包括瘤体的肠管切除，端端吻合。如肿瘤与肠系膜血管成为一体，无法切除者，可药物治疗后再考虑二次手术。,切缘：,R,0,切除。直径,2-3cm,的小肠间质瘤，如包膜完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离。,淋巴结：酌情清扫。（,10-15%,可有淋巴结转移）,小肠,GIST,：病历资料,术后病理：小肠黏膜下肿瘤，,1195.5cm,，肿瘤细胞呈梭形，核分裂相,5/50HPF,。免疫组化染色：,CD117,（,+,）,CD34,（）。,谢谢！,