医院质量改进和病人安全的书面计划和方案-监控指标.doc

医院质量改进和病人安全的
计划/方案和监控指标
大连市第三人民医院
我院医院质量改进与病人安全管理委员会根据《卫生部三级综合医院评审标准实施细则》中的标准，制定2012年医院工作的重点和质量改进计划,着重在病人的医疗安全、病人家属安全及员工安全、规范化医疗服务,尤其强化对病人有重大安全影响的医疗服务规范和流程、提高医疗质量和水平、提高环境、设备、设施及其它服务对医疗的支持、提高病人满意度和员工满意度等项目进行管理与监测.
一、本年度质量改进和病人安全目标
医疗质量改进是一个系统性评价的过程，并且是一个确保为病人提供优质的健康服务以及确保病人安全的过程，这一过程不仅能确保医疗质量及病人安全,并且可持续性的改进医疗服务质量。按照医院《医院管理评价指南实施细则》标准管理体系的要求，进一步正确实施我院质量管理和环境管理安全管理体系，加强重点部位、重点质量管理工作环节和病人医疗安全过程控制，强化科室一级质控的管理职能，将医院2012年的医院质量改进与病人安全管理有关的项目和各项指标为医院本年度控制的目标和任务，实施有效措施积极完成，力争年内减少和杜绝重大差错和事故的发生。
通过对医院重要部门和重要环节质量和病人安全的控制过程的计划、实施,进行衡量和评估，不断持续改进，并进行跟踪,以促进实现医院医疗质量的持续性改进和病人安全目标的实现。
二、医院质量改进及病人安全控制的范围、内容、目标
（一)、质量改进及病人安全计划的目标是：
1）、支持实施医院的宗旨；
2)、确保病人及工作人员的安全，满足患者合理的需求，达到患者满意；
3）、 医院领导层是实施全院范围的质量改进和病人安全的关键；
4)、积极采取检查、监督、跟踪和反馈，来解决工作中存在的问题，加强部门与科室、科室与科室之间的交流沟通;
5）、不断完善医院的质量管理、质量改进和病人安全管理体系,制定每年度的质量改进控制方案和措施；
6）、医院增加安全目标:1：鼓励不良事件通报；2：改善交接患者沟通与安全；3：提倡患者参与患者安全工作.
（二)、医院质量改进和病人安全管理控制的范围：从病人来院就诊、住院到出院所接受的医疗、护理、服务以及患者来院的医疗安全和环境安全等全过程，涵盖全院临床、医技、职能科室和各级各类人员的工作服务质量。
医院总体临床医疗质量改进和病人安全管理监控的主要指标
1、静脉输液患者身份核查率根据《身份识别码核对制度》，进行静脉输液患者身份核查率监测，以增强医、技、护、药、后勤人员的核对意识，提高服务质量，防止差错事故发生。2011年1月开始实施.由相关部门监测、统计、分析,报医务科。
2、运行病历病程志和归档病历的监测 根据医院《病人评估管理规程》、《病历书写规程》、《护理文书书写与管理规程》，各科室每天由专人对运行病历进行检查、分析、汇总,报医务科.每月医务科、护理部对住院病人病历的病程志和出院病历的质量进行监督检查.
3、检验危急值报告的监测 根据《检验科管理规程》和《检验科危急值报告规程》的要求，监测检验危急值的科学性、实用性和报告情况及科室得到危急值的处理情况，保证病人安全.每月由检验科专人对危急值报告进行监测、分析、汇总，报医务科。
4、住院病人CT增强扫描的质量监测 根据《放射科质量控制规程》，为提高CT放射诊断水平和规范CT增强扫描的各种因素,进行本项目。由放射科开展集体阅片进行放射影像的评价，由医务科对临床要求进行评价。每月进行数据收集和分析。
5、术前暂停核对合格率 医务科、护理部进行所有在手术室进行手术的病人的核查程序，每月进行监督考核,由手术室统计、分析，并报医务科.
6、无菌手术术前预防性抗生素使用的监测；五大类药品的监测排序（前十位）抗生素使用监测到科室，分析统计报告（病历抗菌药物使用分析报告）；抗生素使用药占比;致病菌耐药率分析;围手术期预防性抗生素使用监测分析报告根据国家《抗菌药物临床应用指导原则》、医院《抗菌药物合理使用管理与督导办法》，由临床药学办公室、院感科对所有住院病人手术前使用抗生素进行监测，重点在无菌手术术前预防性用药及术后不使用抗生素,减少静脉点滴药物使用率，达到合理科学用药标准。
7、麻醉、精神药品、高危药品、抢救药品等使用管理监测根据《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，由临床药学办公室开展深入各临床科室查房及本科室、各临床科室质量小组对麻醉、精神药品、高危药品、抢救药品等使用管理监测,监测报告上报医务科、护理部，针对报告每月进行一次统计分析，并制定相应政策，确保患者使用药物安全。
8、药物不良反应监测根据国家卫生部《药品、医疗器械不良反应报告处理制度》，制定《药物不良反应监测标准》,由临床药学办公室、各科质量小组对药物不良反应的监测报告上报医务处、护理部、医务科，针对报告每月进行一次统计分析,并制定相应政策，确保患者使用药物安全。
9、用药差错及接近失误监测 根据本院制定《医院药物不良反应报告和监测管理办法》《医院药品不良反应/事件报告表》，从药品采购、库管、调配、发放、使用多方面进行监测,由临床药学办公室、各用药部门、医务科、护理部共同进行监测,各部门用药差错调查表每月报医务科、临床药学科进行统计分析，改进流程，采取有效措施减少用药差错的发生，降低用药差错造成的风险,以保证病人安全。本项目长期监测。
10、麻醉恢复室评估完整率监测根据《麻醉科管理规程》、《麻醉科工作管理制度》、《麻醉质量评估管理规程》，麻醉科对进入麻醉恢复室的病人进行监测，包括麻醉、手术过程医嘱的记录和执行，病人在麻醉恢复室的一般情况，复苏时间等。
11、输血过程监测 根据卫生部《临床输血技术规范》、《医院临床用血管理制度》、《医院血液及血液制品管理制度》、《血液及血液制品发放规程》和大连市中心血站相关规定，对血液及血液制品使用进行监测，保证输血安全有效.
12、门、急诊病历质量监测 护理病历质量监测根据国家卫生部、省卫生厅颁布《病历书写规范》和《病人评估管理规程》,由医务科、信息科共同结合省卫生厅门（急）诊病历规格规范，制定我院《门急诊病历质量监测标准》每月由门诊部、医务科对门诊病历进行抽查，对出现的问题进行统计分析,并通过质量简报通报全院,不断改进病案质量.此项目需要长期监测。本年度将加强与门诊部、医务科加强对门诊病历质量的监测。
13、护理病历质量监测根据《病人评估管理规程》，进行护理病历质量监测，保证护理病历书写完整、准确、及时.
14、手卫生监测根据《清洁洗手、手消毒（快速手消毒)、外科洗手操作规程》，对手卫生进行监测，以减少医院感染的风险。
15、药品采购、库存量的监测根据医院的《药品采购程序》进行采购、验货，做好监测记录，确保药品质量.依据《常用药品目录》和每月使用量，确定医院药品的库存基数，使库存药品在合理数量范围，既保证临床药品供应，又不积压药品造成资金的浪费和药品价格调整给医院带来的损失。
16、医用氧气的监测医用气体的稳定是医疗安全的保证，我院医用氧气设备建成使用已经7年，根据《中华人民共和国医院医用分子筛制氧设备通用技术规范(YY标准)》每年由药检所对医院氧气设备进行监测，发现问题，及时改进。
17、清洁手术切口感染率；中心静脉导管相关血流感染发病率；留置导尿管相关泌尿道感染发病率;呼吸机相关肺部感染发病率；医院感染发病率根据本院制定的《放置导尿管感染管制规程》、《呼吸治疗装置感染管制规程》、《各种导管、引流管管理制度》、《医院感染目标性监测规程》、制定《呼吸道、尿道、插管装置、手术创口感染的监测标准》、《感染部位汇总表》《感染监测一览表》，由科室做好每日登记上报，院感科每周到科室收集报告，核实资料，查看病情，并查阅病历,负责统计分析数据，提出改进意见，报业务副院长.
18、病人跌倒报告监测根据医院《病人安全护理规程》、《病人意外事件报告》，制定《患者跌倒风险管理规程》、《住院病人跌倒评估及预防措施记录单》,由各病区、医院内各区域发现者填写《病人跌倒报告表》向护理部报告。护理部组织人员进行调查，每月汇总报医务科，医务科每月对导致病人跌倒的因素进行分析，提出改进意见.
19、万元以上医疗设备故障率的监测根据《医疗设备保养制度》，为保证医疗设备正常使用，制定《万元以上医疗设备故障率监测标准》，由设备科对全院相关仪器设备的运行完好率、故障原因和维修进行检查登记、统计，每月将统计表报器械科。
20、住院病人满意度调查根据医院的管理规定制定《住院病人满意度调查监测标准》,由各病区护士长每月发放《患者满意度调查表》，每月收集上交纪委.纪委每季度到各病区、各病房发放《患者满意度调查表》,并进行统计分析，找出服务的不足之处，将调查结果反馈给医院领导层，以此为根据制定相应的管理制度及改进措施，并将调查结构上报纪委。
21、员工需求调查分析根据对本院员工满意度调查结果，对员工关心的热点、难点、重点问题进行需求调查和分析，了解员工的意愿，改进管理工作。工会及人事部门进行员工需求调查表的设计、发放、回收、统计.将调查结果反馈医院领导层，并上报院办，共同进行分析。
22、收费差错监测由财务处和各部门对收费差错进行监测，由财务处每月一次对收费差错进行统计分析，尤其是新HIS系统使用,对系统的准确性进行监测,改善收费质量并对多收、少收、重复收的情况进行通报。
23、针刺伤监测根据《医院感染控制手册》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则》、《医院废弃物处理感染管理规程》，院感科监测医院员工锐器伤发生率，并进行统计分析，将结果反馈医院领导层.
三、医院主要监控的质量指标与改进的方法
当以上临床管理、非临床管理和高风险优先级监测项目确定后，流程开始执行，各相关科室、职能部门和医务科将通过流程的回顾，选择监测的部分,设定标准，设计采集数据，进行分析,以此来观察流程是否符合医院运作的期望,并根据所监测到的缺陷,对原有的流程提出改进意见和设计新流程,报医院质量改进与病人安全管理委员会和主管领导批准后实施。医务科负责跟进收集数据，了解改进的效果，及时将信息反馈主管领导，确认是否达到改进目的。流程改进将按照《质量改进和病人安全流程设计规程》执行。
四、医院质量改进的宗旨、愿景及价值观
医院的质量改进计划是通过计划、实施、评估检查、评价这一系统化的管理过程，为病人提供医疗护理健康安全服务，医院的宗旨以及价值观都是促进这一计划的实施.
我们的宗旨是：以提高医疗质量和确保患者安全为根本，以科技进步为先导，为患者提供安全、优质、高效、低耗、温情的医疗服务,构筑以人为本的新型管理关系和和谐的医患关系，促进医院持续改进,确保患者满意。
五、质量改进原则
1、以病人为中心:院内院外始终以病人为中心是所有持续性改进的医院所强调的精髓，通过调查研究，医院对病人有了更深层的了解和理解，以帮助医院改进医疗服务质量和病人安全,更好地满足病人的合理需求。
2、系统性考虑:为了实现持续性改进的目标，医院首先应明确持续性质量改进是一个独立的系统性工作,宗旨是满足病人的合理需求，超出病人的期望.医院的目标是成为对国内外开放的集医疗、科研、教学为一体的医学中心。
3、持续性改进：在实行持续性改进的过程中，医院应分析工作过程以减少不必要的差错，改进医疗服务质量及安全，利用系统性的改进手段来完善医院的制度、程序,满足病人及超越病人的期望。
4、依据数据进行管理：在持续改进中，数据和事实是医院决策的基础。

5、团结协作、互相尊重:医院的所有员工相互间都应尊重对方的尊严、知识以及贡献。医院鼓励所有员工都加入持续改进工作中来，营造一个鼓励创新的环境，并使每位员工体会到个人价值实现的满足感。
6、组织一体化：通过这一项目的实施，医院将质量改进和病人安全融为一体,形成一个综合性、互相制约性的项目，专注于不断的监测和评价过程，为病人提供优质的服务。这一工作为医院提供了一个计划性、系统性和全面性的方法对各项程序、体系、结果进行设计、计划、评估、执行和改进。
六、质量改进机构框架
（一)、医院质量改进与病人安全管理委员会总体负责医院质量改进和病人安全；总体检查各项工作中的持续质量改进行为；
医院院长将授权医务科全权负责，并由各职能科室的负责人及临床科室主任组成，负责整个机构的质量控制和病人安全保障。
医院的医疗服务质量和病人安全同时应有医院质量改进与病人安全管理委员会来监管，医院质量改进与病人安全管理委员会由院长、主管院长、院长助理、医务科科长、各临床科主任、医技及职能管理科室主任组成。该委员会负责制定并实施质量改进和病人安全相关的措施,这些措施由医院质量改进与病人安全管理委员会起草，由医院院长进行审批。
质量管理活动都应以病人为中心，以提高医院医疗质量，确保患者安全为主题，不断持续改进医疗质量，提高服务能力和医院核心竞争能力.
（二）、医院质量改进与病人安全管理委员会为医院的质量监管及改进工作提供指导，确定与服务质量及病人安全相关的关键性、高风险性已出现问题的程序。医院质量改进与病人安全管理委员会对由医疗监管和职能科室收集的数据进行分析,定期与全院员工对质量改进和病人安全项目进行交流,科室向质管部提供临床自检自控的反馈，医院职能管理部门的工作可通过这一过程进行监管。
（三）、质量改进和安全管理的方法和技术
通过收集到的数据和信息，医院质量改进与病人安全管理委员会确定需要改进的首要方面,确保必要资源的合理分配和改进计划的实施,达到预期的目标。
为了达到有效性的目的，一个持续性的质量改进计划需要建立一个组织结构性的循环，设计、衡量、评估、改进和保持构成了我们系统性的改进过程,PDCA循环法(即计划、实施、检查、处理）。
第一步:P计划：在医院领导的直接领导下,制定医院总体质量改进计划，选择医院质量管理监测项目,医务科负责制定质量改进和病人安全计划，并与相关部门、护理部、院感科等人员设计项目的期望标准、采集数据、检查登记表、监测频率、统计处理方法、资源需要、实施时间,报领导批准。
第二步:D实施:医务科对医院各科室监测的项目进行指导。明确各部门、科室的职责任务,按计划要求在工作中认真执行，并落实到具体的人员。
第三步：C检查：医院各科室质控人员根据计划进行数据收集、处理分析、发现缺陷、提出改进措施、重新设计流程,纳入新的内容、报领导批准执行.

第四步：A处理：根据检查结果，将成功的经验加以肯定，形成“标准"，对缺陷程序的进一步改进，采取纠正预防措施，并对存在的问题转下一个循环解决。
（四）、分析 数据分析由医院质量改进与病人安全管理委员会下设的医务科负责实行，并进行结果检测。为了得出结论，信息科收集、分析数据,并将其转化为有用的信息，从事数据分析工作的人员必须懂得信息管理，收集数据方法并会使用统计学工具.持续性改进临床质量及管理质量。收集、归纳分析后的数据被转化为有用的信息，与院内、院外的相关信息相比较.
七、不良事件的监督
当医院发生重大意外事件时，立即启动医院相关的应急预案,并组织相关部门集中评估,进行根本原因分析，追究发生的根源，及时进行改进，避免再次发生，减轻对医院的影响。医院确定的重大意外事件如下：1、无法解释的或未预见的病人意外死亡；2、确定的严重输血反应；3、严重的手术前后的诊断不符及错误的手术部位、错误的手术病人、错误的手术；4、与病人自身疾病无关的机体功能的重大或永久性丧失；5、关键的药物治疗失误；6、重大麻醉事故；7、严重的药物不良反应；8、严重和/或引起严重纠纷的并发症;9、院内感染的爆发；10、严重医疗设备器械意外；11、火灾;12、医用气体重大事故；13、压力容器重大事故；14、电梯重大事故；15、辐射源严重泄漏及重大化学物质泄漏事件；16、停电事故；17、水污染事件；18、食物中毒；19、婴儿被盗/老年病人走失；20、病人自杀；21、病人和员工遭外来人员袭击;22、病人和医院的财产被盗和被破坏；23、病人之间产生激励矛盾导致伤害
八、当差错或不良事件发生时,医院领导人评价导致差错和不良事件的程序，对有缺陷的程序进行重新设计，检验和监控以防止类似的差错或事件再次发生.如：有发生不良事件时，按不良事件报告制度上报。
差错种类及结果分析 医院鼓励采取前瞻性的计划来改进程序质量，预防工作缺陷，差错种类及结果分析工作至少每年进行一次,这一过程由医院管理者和质量管理科进行监管和改进。
九、各种数据的上报
上报的数据构成有：信息的交流、数据的监测、监测反馈、对特定过程和结果的改进。针对每一项衡量标准的上报，都必须在规定的时间内依规定的书写格式，上报医务科、院办公室。医务科、院办公室负责将数据和信息协调、组织、收集和呈报医院质量改进与病人安全委员会。
十、教育及培训
医院相关科室必须制定各级人员培训的主要内容，并为各级人员提供持续性的教育培训，各级教育培训应具备恰当的课程以进行指定方面的培训及再培训。
上述所得规定与监测项目由2012年一月一日实行