腹腔镜在妇科的应用(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,内窥镜,在妇科的应用,1,腹腔镜在妇科的应用,2,腹腔镜简史,1805：膀胱镜问世（欧洲，镜子反射煤油灯的光亮）,1910：使用套管针在人体制造了气腹，放入膀胱镜，第一次记录了人体盆腔所见。,1924：首次用CO,2,制造气腹,1934：单穿刺腹腔镜问世，镜下诊断100%准确，如宫外孕的诊断。,1947：输卵管绝育、通液、举宫器使用,1963：发明自动气腹机,1980：电视腹腔镜,1985：腹腔镜第一例胆囊切除,1988：腹腔镜第一例子宫切除,3,4,腹腔镜手术的设备和器械,图象系统,1、腹腔镜（laparoscope）：10mm直径，镜面视角为0,o,或30,o,。,2、导光光缆（light cables）：液体导光束和光导纤维导光束。,3、冷光源（lightsource）：卤素灯/金属卤素灯、金属弧光灯、氙灯,4、摄像机（camera）：单晶片和三晶片数字摄象机,5、监视器（monitor）：一般为1420英寸,基本设备,5,6,气腹机,（insufflator）,最大充气量/每分钟：1-15升，可自动调节,机器显示：气瓶内容量和压力,设定的和实际的腹腔压力,设定的和实际的每分钟充气流量,消耗的总量及报警系统,基本设备,7,电 凝 装 置,高频电流发生器：,电流一般在500-700kHz之间有三种：,单极（monopolar）、,双极（bipolar）,单双极混合一体的电凝器。,基本设备,8,9,基 本 器 械,气腹针,（veress needle）,套管穿刺器,（trocar）：,妇科手术至少需要备5mm，10mm的套管针各两个。,手术钳,抓钳,（grasping forceps）：,损伤或无损伤钳，,5mm/10mm,分离钳,（dissector forceps）,：直/弯分离钳，,5mm/10mm,10,剪刀,（scissors）：直/弯剪，微型剪，勾状剪,结扎和缝合器,持针器（needle holder）：,缝针：直/弯,结扎套圈：（endloop）缝线+推结杆组成,基本器械,11,其它器械,活检钳 牵开器和拨棒,举宫器,穿刺吸引针,施夹器和钛夹 切割吻合器,电凝钩、铲 圆头电极,双极电凝钳,三极电凝刀等,组织粉碎钳和组织粉碎器 标本袋,、,12,手术基本操作方法,体位：,膀胱截石位或平卧位,麻醉,：,一般采用全麻,建立气腹,：,在脐孔穿刺，气腹针与腹壁90,o,左右。注意避开血管，以最短的距离进入腹腔,妇科手术预定达到的腹腔压力在13-15mmHg，正常腹腔压力在10mmHg以下，开始充气控制在1,-,2升/分,肝浊音界消失，则可以3-5升/分充气,。,13,14,套管针穿刺,：,一般选3-4个,脐孔：为观察孔，呈Z形穿刺,操作孔：左右下腹、耻骨联合上,腹腔镜下止血,：,电凝、热凝、内套圈结扎、缝合、钛夹、超声刀、吻合器等。,腹腔镜下组织分离与切开：,电凝切开、锐性切开、注水分离等。,基本操作,15,基本操作,16,基本操作,17,镜下缝合：,腔内/腔外打结,标本取出,：,标本袋,后穹隆切开,直接从套管鞘内取出,延长切口等,基本操作,18,妇科腹腔镜手术类型,子宫手术,子宫肌瘤剜除术,子宫切除术：,腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）,标准的腹腔镜子宫切除术（CISH）,腹腔镜全子宫切除术（CLH/LTH）,腹腔镜次全子宫切除术（LSH）,19,卵 巢 手 术,卵巢囊肿剥除术,附件切除术,卵巢组织活检,卵巢楔形切除,手术类型,20,输卵管手术,输卵管切除术 输卵管切开术,输卵管造口术 输卵管绝育术,输卵管通水术,手术类型,21,粘连分解术,盆腔淋巴结清扫术,张力性尿失禁手术（Burch）,骶前神经切除术、子宫悬吊术等,手术类型,22,腹腔镜卵巢手术,1,适应证及禁忌证,适应证与开腹手术相同,。如：浆液性、粘液性、功能性的卵巢囊肿，成熟畸胎瘤，子宫内膜异位囊肿，多囊卵巢综合征及黄体破裂等均可行腹腔镜手术,术前怀疑恶性，或术中检查为恶性应行开腹术。巨大卵巢囊肿及盆腔粘连为,相对禁忌,。,23,手术方法,卵巢囊肿剥除术：,电凝剪开包膜，钝性剥除，缝合或电凝残余卵巢,。,卵巢囊肿切除或附件切除,：,双极电凝电切，超声刀，内套圈套扎。,卵巢组织活检和楔形切除,腹腔镜卵巢手术,2,24,腹腔镜卵巢手术,3,25,腹腔镜卵巢手术,4,26,术中注意点,子宫内膜异位囊肿粘连较严重，手术难度大。囊肿常破裂，可吸净后再剥除或切除。,畸胎瘤剥除也易破裂，可放入口袋内取出。,囊肿较大时可先穿刺吸净囊内液后剥除或切除。,术后彻底冲洗盆腔,腹腔镜卵巢手术,5,27,腹腔镜输卵管手术,1,输卵管妊娠手术,保守性手术：,适用于有生育要求者，输卵管妊娠未破裂或破裂口较小者）,妊娠部位注药：,MTX50-80mg,（,妊娠包块小于,3cm),输卵管切开清除胚胎或挤出胚胎：切口不缝合,28,根治性手术：,适用于无生育要求者，破裂口较大,切除部分或全部输卵管：电凝或套扎,术后注意点：,保守手术后的出血,保守手术后持续妊娠,关于禁忌证：,腹腔内出血1000ml以上和宫角间质部妊娠是相对禁忌，应视具体情况而定,腹腔镜输卵管手术,2,29,腹腔镜输卵管手术,3,30,腹腔镜输卵管手术,4,31,腹腔镜输卵管手术,5,32,输卵管造口术,1,适应证：,输卵管积水、伞端粘连或闭锁；输卵管积脓有生育要求的患者。,禁忌证：,输卵管近端病变；子宫畸形；排卵障碍；盆腔严重粘连或输卵管严重损伤。,手术时间：,同开腹手术(月经后3-7天),手术方法：,袖口法、花瓣法,腹腔镜输卵管手术,6,33,术后：,5-7天通水，连续三个月。,结果：,宫内妊娠20-30%，多在术后一年内。术后宫外孕发生率5%,。,腹腔镜输卵管手术,7,输卵管造口术,2,34,输卵管绝育术,手术方法,：,单/双极电凝电切输卵管，断端电凝,套扎后切断，断端电凝,弹簧夹钳夹,腹腔镜输卵管手术 8,35,36,腹腔镜下盆腔粘连松解,适应证,输卵管因素造成的不孕：,输卵管积水、闭锁、扭曲及盆腔粘连。,子宫内膜异位症造成的粘连,慢性下腹痛：多数是由于盆腔炎、手术引起的粘连,盆腔广泛粘连：特别是与大网膜、肠管广泛粘连不 应勉强行腹腔镜手术,。,37,腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用,宫 颈 癌,腹膜后淋巴清扫和扩大子宫切除术,关键是盆腔和腹主动脉旁淋巴结的解剖和切除,目前腹腔镜淋巴结清除已达到开腹切除淋巴结数目的 要求,腹腔镜下淋巴切除率为,7591%,38,卵 巢 癌,广泛用于诊断和分期：,对上腹部的观察如横隔比开腹容易,二探手术：,疑有病变部位取活检，腹腔冲洗液，淋巴活检。,定期评价卵巢癌化疗效果,假阴性率与开腹手术相当,手术治疗目前仍有争议,39,子 宫 内 膜 癌,适用于早期：I期、IIa,Ia以上要行淋巴清扫（术式同宫颈癌）,40,缺点和存在问题,肿瘤扩散、穿刺部位肿瘤种植、不能保护上腹腔；,CO,2,有助于恶性肿瘤细胞的生长和扩散,切口小、手术切除淋巴不彻底,大血管出血和脏器损伤镜下处理较困难,缺乏能熟练操作腹腔镜手术，又是妇科恶性肿瘤专家,腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用仍处于探索阶段,但对妇科恶性肿瘤的外科处理将会产生巨大的影响,41,妊娠期腹腔镜的应用,是否禁忌仍有争议：,否定：,气腹,腹腔内压力及腹腔内环境改变,体位改变 胎窘/早产,手术刺激,肯定：,非腹腔镜手术禁忌，妊娠1620周较为理想,手术有：卵巢囊肿手术、胆囊切除、阑尾切除,注意：,穿刺口应选在上腹部，操作轻柔，术后应用宫缩剂,42,谢 谢,43,