医疗质量自查考核月报表.doc

门诊医疗质量自查考核月报表（ 科）
考核内容
考核标准
自查记录
考核记录
1、工作纪律、医德医风
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护;4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤.以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分,考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次

2、严格按《执业医师法》规定，在核定的科目范围内执业，执业助理医师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字，按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院
科室超范围行医扣30分/次，执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负

3、准时门诊，不随意停诊
2人以上科室不停诊,单人科室有事停诊须请假，经总值班或院长同意。否则视为随意停诊，每次扣10分.

4、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定
合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉,查实违反一次扣科室20分。

5、门诊处方、病历书写合格率〉95％
未执行三色处方制度扣2分/张，处方不合格扣0.5分/张， 门诊病历不合格扣2分/份

6、各种检查单书写合格率 〉98%
发现一张不合格扣1分

7、门诊日志登记率100％
每下降1%,扣当事人2分,科室累计，35周岁以上测血压率100％，每下降1%，扣当事人2分,科室累计

8、疫情报告准确、及时并有登记
漏报、报告不及时（>3天）、不准确、谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例

9、医院感染管理
皮肤科、精神科、内科、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣20分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次，一次性医疗用品使用回收按有关规范执行，执行较差科室扣10分

10、其他内容
三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

自查人： 自查时间： 年 月 日
考核人： 自查时间： 年 月 日
住院医疗质量自查考核月报表
考核内容
考核标准
自查记录
考核记录
1、工作纪律、医德医风
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤.以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次

2、严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字,按照诊疗规范收治病人
科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次，执业助理医师各种签名一次未执行扣5分，因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例

3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定
合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。

4、处方、病历书写合格率〉95%，病历及时归档率100%
处方书合格率低于95%扣5分，甲级病案率＜90%扣5分，发现一份丙级病历扣30分，病历上交不及时扣5分

5、急诊急救
出诊及时、记录完善。不能及时出诊扣5分/例,无急诊急救记录扣3分/例，记录不全扣2分/例

6、各项指标
治愈好转率＞85％，转诊率＜2％，急救抢救成功率＞75％，入出院诊断符合率＞80％，手术前后诊断符合率＞85％，无菌手术切口感染率＜1%，输血“三统一"执行率100%，传染病上报率100%.以上一项未达到扣5分。

7、熟悉常用操作常规和过程,定期培训，学习各种急诊救护知识。
查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人.

8、科室原始工作记录、登记准确详实、全面。
出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、科室会议记录、手术病人统计表、输血记录传染病上报记录、业务学习记录、月工作安排表、交接班记录、死亡病历讨论记录、会诊记录等;每周一、四查房和不定时抽查。无记录1项扣5分,记录不齐全扣1分/项

9、其他内容
三基考核不合格,临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

自查人: 自查时间： 年 月 日
考核人： 自查时间： 年 月 日
护理质量自查考核月报表
考核内容
考核标准
自查记录
考核记录
工作纪律、医德医风：
1、医德医风、文明行医;2、着装整洁,佩证上岗;3、环境卫生、科室清洁、节约水电 设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。
以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准,抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次

病房管理：①床头柜清洁,规范摆放；②床下可少放杂物;③室内之中不拉线，墙上不挂衣物,治疗器其用后整理规范；④床铺统一，保持平整清洁，被褥、床单定时更换；⑤地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网;⑥护理人员四轻:治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻;⑦男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防坠落措施.
以每周一、四查房情况为基准,辅一次以上的抽查，达不到要求每项扣3分.

基础护理合格率100%,一级护理合格率＞90％，常用操作技术合格率＞90％，五种表格书写合格率＞85%，责任制护理病员满意率＞95％，一人一针一管 执行率100％，病床使用率＞60%,平均住院日4.5日。
以每月护理组工作情况统计为基准,无记录1项扣5分,不准确扣1分.
统计指标不合格1项扣3分.

急诊急救：急诊电话(手机）畅通；急救药品器材完备，无过期、用后补充及时;出诊及时;记录完善
不定时抽查，任一项达不到要求扣5分

院内感染：手术室、供应室、治疗室等重点科室消毒记录齐全，人员严格按消毒规范执行，院内感染率＜0。1％　
不定时抽查辅一次检查,有严重缺陷1处扣5分,科室记录不全扣3分,无记录扣5分,感染控制达不到要求扣20分

护理组各种记录准确、详尽、及时、规范。五种表格、学习记录、科室会议记录、随时（终末）消毒记录、一次性注射器毁形记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入院病人登记记录等。
现场查看记录书写及执行情况。不及时扣3分，不准确扣3分，不规范扣3分。无记录扣5分/项

严格执业准入
无资质护士不得独立操作，违反扣10分

学习全员参加,理论与实践并重，测试要包含理论知识和实践技能考核.
无记录不得分。测试结果不合格、三基考核不合格扣5分。

其他内容
临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

自查人： 自查时间: 年 月 日
考核人： 自查时间： 年 月 日
辅助科室功能科医疗质量自查考核月报表（ 科）
考核内容
考核标准
自查记录
考核记录
1、工作纪律、医德医风
1、医德医风、文明行医;2、着装整洁，佩证上岗;3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护;4、科室协调，团结协作;5、考勤出勤.以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次

2、门诊病人检查
不预约、未检查完不下班，否则发现一次扣5分

3、查对制度
检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位,漏检、错检一个器官扣5分；查对不严、错检病人扣10分

4、报告正规、内容完整、结论科学
按时出报告单，报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣2分/张;内容应完整、描述科学，否则影响诊断扣5分/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断,否则扣10分/例、次;非执业医师复核签名发出报告扣5分/例次

5、疑难病例会诊讨论及质量控制
科室每月不低于1次,并有记录，少1次扣5分，缺记录扣3分；每季度一次质量分析,无扣5分；疑难检查项目要下临床追踪随访,无随访记录扣5分

6、检查仔细、诊断准确率高
超声诊断准确率>90%、心电图诊断准确率〉95%，X光甲片率＞30%

7、仪器保养
仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、有烟头、未换鞋或未穿鞋套进超声诊断室，发现一次扣5分

8、其他内容
三基考核不合格,临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

自查人: 自查时间： 年 月 日
考核人: 自查时间： 年 月 日
药剂科医疗质量自查考核月报表
考核内容
考核标准
自查记录
考核记录
1、工作纪律、医德医风
1、医德医风、文明行医；2着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护;4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤.以上1、3、4项如有违反1人次扣5分,违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准,抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次

2、窗口服务质量
1、严格审方，准确划(核）价2、精确配药，二人复核,发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问3、中药称量误差＜5％，现场检查或抽查处方，处方书写准确合格率低于92%扣5分，发药差错每例扣10分，病人投诉一次扣10分

3、药品质量
1、库房要做好通风排气，做好干湿温度记录；未做记录扣5分，记录不全扣2分
2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发现一例扣20分

4、药品购进验收
1、科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应严重影响临床工作,扣5分
2、严把质量,认真验收,做好登记，无验收登记扣10分，登记不全扣2分

5、特殊药品管理
严格执行“五专"要求，未做到“五专”之一扣5分，无发药签字扣1分/张处方，处方不合格扣1分/张，麻醉药品发放登记不完整扣2分，帐物不符扣10分并追究原因。

6、药品效期预警
对3个月内到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣3分

7、其他内容
三基考核不及格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

自查人： 自查时间： 年 月 日
考核人： 自查时间： 年 月 日
手术室医疗质量自查考核月报表
考核内容
考核标准
自查记录
考核记录
1、工作纪律、医德医风
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁,佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护;4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次

3、24小时待班
未做到24小时待班,一次扣5元，急诊手术不能随时做一次扣10元

4、择期中大手术前访视病人
未访视病人一次扣3分

5、麻醉同意书
术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣10元，未签定麻醉同意书手术扣5分/例,无麻醉医师签字扣2分/例

6、严把手术审批，执业医师主刀
无手术审批（普通急诊除外)扣5分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣10分/例

7、各项记录
麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录等无记录扣2分/项/例，无执业医师签字或不及时扣1分/项/例，记录不全或不规范扣1分/例

8、查对制度
术前未核实病人扣5分/例，错接病人扣10分/例，术前、后未认真清点器械扣5分/台

9、手术纪律
麻醉中，麻醉师坚守岗位,仔细观察病人，不接电话,发现一次违反扣2分，病人出现情况找不到人扣5分,出现接电话扣2分/人次

10、、麻醉药品管理与抢救管理
未专人或未加锁扣10分，帐物不符合扣10分，抢救药品不齐全扣2分，药品过期发现一次扣5分，并承担相应责任.

11、医疗器械管理
无专人管理扣5分,未经院领导同意借到院外扣10分/次，精密仪器保养差发现一次扣2分/次

12、严格无菌操作
科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣5分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次扣2分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣2分

13、消毒管理

手术间做完未及时打扫一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手术后立即加强消毒2小时，未做到扣5分,未记录扣2分/次，发现无过期手术包扣10分

自查人: 自查时间: 年 月 日
考核人： 自查时间： 年 月 日
收费室质量考核
考核内容
考核标准
自查记录
考核记录
1、工作纪律、医德医风
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁,佩证上岗;3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次

2、严格执行财务制度，无挪借公款、无乱开票据
挪借公款1次扣5分，乱开门诊住院票据扣2分/张，门诊、住院票据不写清病人姓名1张扣0。2分，大小写不符扣0。5分/张；帐页私自涂改一处扣2分，

3、随备零钞，唱名收费
随时备好零钞，让病人到外面换钱1次扣2分，有病人投诉1次扣3分；唱名收钱、找钱，故意少找、不找零钱扣1分/次,病人投诉1次扣5分，

4、及时清理住院记帐,无滞涨
记帐病人出院超过1个月未结帐，有滞帐扣2分/笔，扣相关科室及责任人1分。(注：每月结束,及时清点，对欠帐病人上报财务解决，瞒或迟报责任谁记帐谁负责,特殊欠帐病人除外。）

5、坚持与中西药房对帐，及时上交，做到日清月结
现场查看递送清单,无相关人员签字扣收费人员1分/次，预交现金及每日现金上交不及时扣2分/次,门诊住院费用不能做到日清月结扣10分。

6、“三基”考核及业务学习
每月参加科室及医院组织的各种学习、会议，“三基”理论技能考试不合格扣5分

7、其他内容
临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

自查人： 自查时间： 年 月 日
考核人： 自查时间: 年 月 日