1、最新：羊水栓塞的知识（全文）
发病机制
AFE的发病机制尚不明确。目前有研究认为，敏感母体对羊水成份产生抗 原抗体反应和内源性介质释放，从而引起低氧、低血压和低凝血功能的七 低”临床症状，即“妊娠类过敏样反应综合征”学说。
临床表现
AFE通常起病急，70%发生在产程中，30%发生在分娩后，其中11%发 生在经阴道分娩后，19%发生于剖宫产术中及术后。
AFE患者的临床表现具有多样性。30%~40% 的AFE孕产妇会出现非特异 性的前驱症状。有的患者会出现严重的胎儿心动过缓症状。AFE患者最典 型的特征为低氧血症、低血压和低凝血症，其他复杂的临床表现取决于被 累及的脏器和系统。所以，
2、当临床发现有难以解释的低氧血症、低血压和 低凝血症症状时，要考虑到AFE的可能。
诊断
目前国际尚无统一的AFE诊断标准和实验室诊断指标。从临床抢救方面来 讲，当出现以下三个临床表现之一时就可以诊断。
血压骤降或心脏骤停；
急性缺氧如呼吸困难、紫绀或呼吸停止；
凝血功能障碍，无法解释的出血等。
需要注意的是，以上临床表现发生在阴道分娩、剖宫产、刮宫术或产后短 时间内（多数发生在产后30分钟内）。当这些临床表现难以用其他疾病 解释时，应考虑到AFE的可能。
国际AFE登记研究中的诊断标准要求具备以下五项条件：
急性发生的低血压或心脏骤停；
急性的低血氧、呼吸困难、紫绀或呼吸停止
3、
凝血功能障碍，有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据，或临床 表现为严重的出血，但是其他原因无法解释；
上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或产后短时间内（多数发生在胎盘 娩出后30分钟内）；
对于出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。
这个标准非常严格，适合于抢救成功后或者分娩结束后、病程结束后作病 例讨论分析使用，但在抢救患者时，如果满足这五个条件才开始诊断，有 可能会延误最佳诊疗时机。
AFE是临床诊断，不是实验室诊断，不需要查找羊水成分。如找到羊水有 形成分，但是临床表现不支持，也不能够诊断。如果没有找到羊水有形成 分，但临床表现支持AFE诊断，也应立即诊断。
AFE
4、是排除性诊断。因为AFE是罕见病，病因很多，需要逐一排除心衰、 肺栓塞、空气栓塞、心机梗死、心律失常、围产期心肌病、主动脉夹层、 脑血管意外、药物引发的过敏反应、输血反应、麻醉并发症、子宫破裂、 胎盘早剥、子痫等这些疾病。
当出现应用宫缩素无效，出现与出血量不符合的凝血功能障碍和休克，应 想到AFE。能够用产后出血解释的凝血功能障碍不是AFE。另外，胎盘早 剥时也容易引起凝血功能障碍，需要引起重视。
AFE的处理原则
AFE的处理原则是维持患者生命体征和保护器官功能。一旦怀疑AFE，应 立即组织多学科团队在手术室或者重症监护室按照AFE急救流程实施救 援，分秒必争，在救援过程中采取支持性
5、和对症性方法，各种手段应尽快 同时使用。立即开始有效的心肺复苏，对于疑似AFE的患者要注重迅速稳 定患者血流动力学。当抢救成功后应立即考虑可行的分娩方式（阴道分娩 或者紧急剖宫产），采取下一步措施。
抢救的三个核心：一是增加氧合，二是保证心输出量和血压稳定，三是纠 正凝血功能障碍。
要保证患者气道通畅，面罩给氧、无创面罩或气管插管辅助呼吸等，充分 给氧；建立1~2个大的静脉通道；同时注意监测血压、心率、呼吸、血氧 饱和度、心、电图、凝血功能、电解质、肝肾功能、尿量、血气分析、血型 及交叉配血、超声心动图等。
注意进行复苏。液体复苏很重要，一开始以晶体为基础，后续是胶体，常 用林格液。注意
6、不要过度输液，避免引发心力衰竭、肺水肿。高质量的心 肺复苏很重要，初始治疗主要是辅助呼吸、升压、强心，可使用前列环素、 西地那非等特异性舒张肺血管平滑肌的药物来降低肺动脉高压，也可给予 盐酸罂栗碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物。对心脏骤停者可首选肾 上腺素，增加心输出量可使用正性肌力药如多巴酚丁胺，升高血压首选去 甲肾上腺素和多巴胺。
要弱化抗过敏用药。目前证据不足，最多是在抢救开始时尝试性使用。
如AFE发生于分娩前时，应注意在抢救的同时考虑立即终止妊娠。心脏骤 停者应实施心肺复苏，复苏后仍无自主心跳者可考虑紧急实施剖宫产。
纠正凝血功能障碍时，要尽快有指征地输注红细胞、新鲜冰冻血浆
7、补充 冷沉淀、纤维蛋白原、血小板，如有可能则进行大量输血。
AFE导致的出血处理
弥散性血管内凝血导致的出血必须靠成分输血来纠正，不能单纯依靠手术 操作来控制出血，手术操作反而加重出血，延误治疗。
子宫出血时，注意加强子宫收缩。尽早或预防性使用促宫缩制剂，预防和 减少出血量。宫缩乏力时进行子宫填塞、子宫压迫缝合。如患者经阴道分 娩，要注意检查是否存在宫颈和阴道损伤。阴道大量出血或剖宫产伴凝血 功能障碍时，如其他手段都不能控制子宫出血，应果断快速实施子宫切除 术。
在重症监护室内，应注重动态监测，如循环呼吸监测、实验室监测、血栓 弹力图、经食管超声心动图、肺动脉导管监测等。
AFE救治成功的关键是对患者的各器官功能对症支持治疗，治疗的同时应 注意全面持续监测患者情况。要在诊断AFE的第一时间明确告知患者家属 AFE的表现以及不良预后。在抢救过程中应和家属及时沟通患者病情变化， 当抢救不满意时，让患者有不良预后的心理准备；当抢救成功转至监护病 房时，应和患者家属沟通，注意后续多脏器功能衰竭的风险。
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