CT电磁导航系统引导下经皮穿刺诊断周围型肺癌的操作规范专家共识.docx

最新：CT电磁导航系统引导下经皮穿刺诊断周围型肺癌的操作规范专家
共识（最全版）
1引言
肺癌是目前全世界癌症相关死亡的主要原因［1L大多数患者在确诊 时已进入晚期，失去了手术彻底治愈的机会，因此对肺癌做出早期诊断尤 为重要［2］。目前，CT引导下经皮肺穿刺术已成熟，广泛应用于周围型 肺癌诊断的临床实践中［3 ］，但该技术尚存在一定缺陷，如操作过程无法 实时监测、重复的CT扫描可能会对患者造成辐射损伤等［4］。CT电磁导 航系统是一种新型的辅助系统，最早应用于辅助支气管镜对肺部中央型病 灶的诊治［5］。与单纯CT定位相比，电磁导航系统辅助CT引导下肺穿 刺活检可以通过术前准确定位和术中实时导航，缩短穿刺时间，减少患者 接受的辐射剂量和调针次数，减少并发症发生，是解决肺部近胸壁外周小 病灶诊断及治疗定位难点的有效手段［6- 8］。同时由于电磁导航系统可以 实时定位针尖位置，并可通过CT成像覆盖实时仪器跟踪信息，在操作过 程中提高了技术成功率和获取有效组织的概率［9 ］。基于以上特性及优点， 电磁导航系统尤为适用于初学者使用练习肺穿刺技术，有助于对低年资医 生的技术培养。
已获国家临床应用许可的电磁导航引导下的经胸壁穿刺诊疗定位系 统，包括美国Veran公司研发的IG4电磁导航系统、EDDA公司的IQQA
系统和上海精劢医疗公司研发的电磁导航系统。目前，临床经皮肺穿刺诊 断中应用最广泛的是美国Veran的电磁导航系统[10],后二者主要在外 科手术穿刺引导中应用，此外，还有一些国产电磁导航系统正在进行临床 前相关研究。但目前国内对于电磁导航系统在经皮诊断周围型肺癌中的操 作规范尚无统一的共识及指导意见，缺乏相关安全、具体技术操作流程及 管理内容。据此，2021年4月15日，由上海市抗癌协会实体肿瘤聚焦诊 疗专委会电磁导航技术专家组发起，启动了电磁导航系统在经皮诊断周围 型肺癌中的操作规范的专家共识工作，在充分借鉴《胸部肿瘤经皮穿刺活 检中国专家共识（ 2020版）》[11 ]的基础上更新证据，并汇集多学科专 家意见，结合已开展的临床应用情况，特制定电磁导航系统在经皮诊断周 围型肺癌中的操作规范的专家共识，以供参考。
2 CT电磁导航系统引导下经皮穿刺适应证和禁忌证
2.1适应证
①操作人员为肺穿刺技术初学者；②患者胸部CT提示恶性需要病理 证实的外周结节（8 mm〈直径＜30 mm ） [12 ];③疾病进展或复发后局 部组织学或分子病理学类型再评估（再次活检）；④经常规CT引导下肺穿 刺操作难度大、风险大的病例。
绝对禁忌证：不可纠正的凝血功能障碍。
相对禁忌证：①电磁导航系统可能干扰心脏起搏器运行，不可用于植 入心脏起搏器的患者；②不可用于有金属植入物的患者；③穿刺路径上有 无法避开的大血管或重要脏器结构；④穿刺路径上有明显的活动性出血、 感染、坏死或溃疡病变；⑤严重肺动脉高压；⑥严重肺大疱、肺气肿或肺 纤维化；⑦患者一般情况差，存在严重心、肝、肺等重要脏器功能不全或 恶病质状态；⑧CT扫描显示纯磨玻璃病变。
3操作设备及配置
3.1电磁导航系统
由1台医学影像工作站、1套电磁跟踪定位装置、1个滤波器、1台 隔离变压器、3个体位探测器、2个姿态探测器及姿态探测器卡具组成［13 ］。 医学影像工作站由计算机主机、显示器、软件及加密狗组成，主要是对电 磁定位数据分析处理，并转换成影像。电磁跟踪定位装置是由立式磁场发 生器、系统控制单元及两个定位传感器接单元组成，作用是通过电磁场 进行空间定位，并将定位信息数据化。专用仪器车装置包括1台滤波器及 1台隔离变压器，作用是控制操作过程中的点源干扰及控制漏电流，体位 探测器及姿态探测器主要是在操作过程中提供位置信息。
3.2穿刺针及活检枪
电磁导航系统一般可与所有类型的穿刺针配合使用，可根据病灶大小 选择不同直径的穿刺针，常用的长度为16 cm的18〜20 G同轴切割活检 针及配套的一次性使用活检枪。
3.3辅助影像设备
辅助影像设备为常规16排螺旋CT,有条件者可购置具有三维成像功 能的锥形束CT。
3.4操作手术室配置
①完善的供氧系统；②负压吸引器；③急救车，充足的急救药品；④ 止痛药；⑤止咳药；⑥胸腔穿刺包2个（一份备用）；⑦心电血压血氧监 护仪。
4术前评估及管理
4.1术前病史及体格检查
详细询问患者既往病史、过敏史、用药情况等，完善常规体格检查， 评估心肺功能。
4.2实验室检查
所有患者术前需完善血常规、凝血功能、生物化学指标、血型检查、 传染病筛查等。
4.3影像学检查
术前需完善胸部增强CT检查，确诊病灶位置、大小、形态及与周围 血管神经的关系，排除肺隔离症，设置穿刺路径。
4.4心肺功能检查
术前完善心电图检查，存在心脏高危因素的患者推荐术前完善心超检 查。对于合并肺部基础疾病的患者，推荐完善肺功能检查。
4.5药物管理
术前停用抗凝及抗血小板药物，停药时间具体如下：术前1周停用华 法林，改为低分子肝素皮下注射，术前12〜24 h停用低分子肝素，术前 5〜7 d停用阿司匹林及氯吡格雷。其他具体药物停药时间应结合患者具体 情况，停药期间密切监测患者有无不适。
4.6知情同意
术前应充分向患者及其亲属告知操作目的、具体操作方法、相关可能
并发症等，签署知情同意书。
4.7建立静脉通路，必要时予以心电指末氧监护。
5术前准备
术前先行胸部CT定位扫描，根据既往影像学资料综合舒适性与操作 方便性确定患者体位，可采用仰卧位、俯卧位等。将扫描好的DICOM 格 式的CT数据导入磁导航系统医学影像工作站，在医学影像工作站中的CT 图像上找到病灶位置并定位穿刺点，规划穿刺路径，注意穿刺路径需避开 大血管，并避开可能影响穿刺的肩胛骨、肋骨等。
6术中操作规范
6.1操作前准备
患者采取合适体位躺在CT检查床上，在规划好的穿刺点周围粘贴电 极片，在双侧大腿粘贴体外电极片。
6.2穿刺点定位
在靠近病灶周围体表皮肤安装贴片传感器，根据磁导航界面上的穿刺 点瞄准器提示移动POE贴片传感器，磁导航系统界面上瞄准器中心的红 点是目标穿刺点，绿点表示贴片中心，移动贴片直到与红点重合，即为目 标穿刺点，定位到目标穿刺点后将贴片固定在皮肤上。
6.3消毒铺巾、局部麻醉
以穿刺点为中心，直径15 cm对穿刺点周围区域进行常规消毒。根据 病灶大小及周围结构的关系，选择合适型号的穿刺针。用1%〜2%利多卡 因溶液对穿刺点进行逐层浸润麻醉，麻醉满意后可将注射器针头留置于穿 刺体表行CT扫描，以其作为标记进行初步观察，模拟穿刺针进针位置及 角度。
6.4磁导航系统引导下穿刺及获取标本
穿刺针安装姿态探测器固定瞄准器，调整穿刺针角度，对准瞄 准器中心，使电磁导航系统中穿刺针与瞄准器中心点重合。
根据磁导航系统界面提示，准备进行瞄准穿刺。先定位到穿刺 点，观察中间的瞄准器，中心红色点为规划穿刺点，绿色点为当前信号贴 片点位，当两个点重合并且显示距离接近0时，即找到了穿刺点。调整穿 刺角度，点击“瞄准”按钮，当显示“开始穿刺”，并且瞄准器变为穿刺瞄准 器时，开始瞄准病灶点，中心红色点为病灶点，绿色点为当前穿刺投射点，
当两个点重合并且显示距离接近0时，即调整好了穿刺角度。打开呼吸门 控，当呼吸曲线出现绿点时进行穿刺。由此根据磁导航系统实时进针路径 提示，沿绿色投射方向缓慢进针。
穿刺过程可采用分步进针法，先突破皮下，到达胸膜前可进行 CT扫描明确进针位置，确定后续进针角度及深度，再穿刺到达病灶内， 然后再次CT扫描确认。
根据磁导航系统提示及CT扫描结果，在穿刺针到达目标病灶 后进行病灶活检取材。
7术中、术后监测
穿刺操作全程应监测患者生命体征和血氧饱和度，操作完成后，应即 刻行全胸部CT扫描，观察有无气胸、出血等并发症，询问患者是否存在 胸闷、呼吸困难等不适，必要时对症处理。无需特殊处理的患者操作结束 后，在手术室观察30 min，转运至病房或观察室，密切监测患者生命体 征和血氧饱和度等，嘱患者尽可能减少任何增加胸腔压力的活动，如负重、 屏气等。
8术后注意事项
①根据患者一般情况决定是否使用心电监护仪，进行实时监测血压、
血氧饱和度、心率变化等，严密监测生命体征变化；②密切注意患者有无 发热、咯血、胸痛、呼吸困难、气胸等不适，根据情况及时对症处理；③ 术后24 h内完善胸部X线片检查，如有病情变化者及时复查胸片或CT 检查。根据患者基础疾病及实验室检查、影像学表现，酌情应用抗生素预 防感染。
9并发症预防及处理
9.1气胸
气胸是术后常见并发症。大部分气胸在术后1h内发生，部分患者术 后24 h以上可出现迟发型气胸，极少数患者仅表现为皮下气肿［14- 15 ］。 导致患者发生气胸和（或）置管引流率增高的因素包括：高龄、吸烟、合 并肺部基础疾病（如慢性阻塞性肺疾病或肺纤维化）、穿刺针停留时间过 长、病灶直径＜2 cm、病灶距胸壁的距离》2 cm等［16- 17］。
处理原则：术后予以患者鼻导管吸氧。少量气胸、无症状和稳定性气 胸无需特殊治疗。气胸超过20%或气胸范围持续增大或患者出现严重临床 症状（如胸闷、气促、大汗淋漓、面色苍白、胸痛等），应放置胸管抽吸 或行胸腔闭式引流，同时予以鼻导管吸氧。胸管放置1〜2 d后复查胸片， 如气胸吸收可拔除胸管［18- 19 ］。
9.2 出血和咯血
出血（伴或不伴有咯血）是术后常见并发症之一，一般具有自限性， 少量出血后可自行停止。导致肺内出血风险提高的因素包括：病灶位置较 深、体积较小、病灶周围血供丰富、凝血功能障碍、既往抗血小板或抗凝 药物治疗等［20 ］。
处理原则：少量咯血、肺实质内少量出血、针道出血等无需特殊处理， 可以自行随时间吸收，建议患者尽可能卧床休息，避免大幅度运动。咯血 量较大时，建议患者绝对卧床，就地抢救，避免不必要搬动，以免加重出 血。出血部位明确者应采取患侧卧位，保持呼吸道通畅，必要时气管插管。 可用止血药物治疗，必要时行介入治疗或手术治疗［21- 22］。
9.3胸膜反应
胸膜反应主要与胸腔穿刺过程中迷走神经反射亢进有关，主要表现为 咳嗽、大汗淋漓、胸闷、心悸、头晕、面色苍白甚至晕厥等。导致胸膜反 应发生的危险因素包括：女性、年轻、体型偏瘦、情绪紧张、基础血糖偏 低、多次胸膜穿刺、病变位置及穿刺体位、麻醉不充分等［23 ］。
处理原则：大多数患者症状表现轻微，可自行缓解，无需后续特殊处 理。严重时患者可出现大汗淋漓、血压进行性下降，甚至休克、晕厥等表 现，此时应立即一切停止操作，给予肾上腺素或葡萄糖溶液对症处理，同 时予以吸氧，心电血压指末氧监护，密切监测生命体征变化。
9.4其他少见并发症
如空气栓塞、心脏压塞等，虽然临床上并不常见，一旦发生，就可导 致致命性的临床后果，在操作过程中应当足够重视，避免此类并发症的患 者。