医疗风险防范和控制管理办法.docx

医疗风险防范和控制管理办法
一、医疗纠纷、医疗事故的防范：
（一）全体员工应牢记医疗质量是医院永恒的主题，在 一切诊疗活动中始终把提高医疗质量、确保医疗安全放在首 位。坚持以预防为主的原则，防患于未然。
（二）各级各类医务人员在医疗活动中，必须严格遵守 医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、岗位职责和诊疗 护理操作规范、常规；依法行医，恪守医疗服务职业道德。 不断提高技术水平和服务水平，具有热情的服务态度和高度 的同情心、责任心。
（三）严格执行医疗纠纷预警制度，高度重视医疗安全， 注意患者的心理和社会问题，发现隐患或引起争议应及时报 告上级医师、科室负责人并逐级上报有关部门、医院领导 同时积极采取措施防止损害扩大，减少损失，并妥善处理。
（四）患者要求封存病历时，立即向科室负责人报告， 在医患双方2人以上在场的情况下封存和启封，封存的病历 可以是复印件，封存后的病历由医院病案室保存。
（五）对于有争议的现场实物封存，参照上款，由发生 争议的科室负责保存。
（六）科室不得安排未获得我院执业医师注册证书的人 员独立从事医疗活动，如值班、开具处方、独立诊疗操作、 手术等。
（七）医院有关部门应定期对员工进行医疗卫生法律法 规、部门规章、诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业 道德教育。科室应制定相应的学习计划。所有员工应自觉学 习和接受相关知识的培训考核，做到学法、懂法、守法。
（八）全面执行各项医疗工作制度，严格落实三级医师 负责制、交接班制度、查房制度、病例讨论制度、抢救制度、 值班制度、会诊制度、首诊负责制度、病历书写规范等核心 制度。
（九）不断优化诊疗服务流程，从院内标示、提示告知、 接诊患者、入院指导、询问病史、体格检查、辅助检查、病 历书写、明确诊断、治疗方案的制定、术前和操作前准备、 术中操作、术后处理、查房、换药、医嘱的开具执行、标本 获取送检、检查结果的出具时间和送达，病例讨论、会诊、 知情同意书的签署、消毒隔离、药品食品安全、医疗器械设 备尤其是抢救和监护设备的正常使用、患者院内转运、出院 指导等所有环节都应有制度、规范和人员负责实行问责制， 发生问题将追究当事人责任。
（十）临床科室应按照卫生行政部门规定的要求，认真、 按时书写并妥善保管病历资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销 毁病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关 医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救 时间和补记时间。
（十一）上级医师修改病历需注明修改时间并签名，一 旦发生医患争议后，医师不再对病历进行修改。
（十二）住院病历复印由医疗部管理，病案室依据国家 规定具体实施。病历复印件中加盖我院复印专用印章，对于 无印章的病历复印件不予承认和负责。正在住院患者提出复 印病历要求时，应报告医疗部和本科主任并与病案室联系， 由本科室医务人员将病历送达病案科复印并带回。在院病历 不得带出病房，在做检查、转科或会诊等诊疗需要或医院批 准的其他情况需将病历带出病房时，由医务人员携带、运送， 不得将病历提供给患者或家属携带、运送、保管。
（十三）科室不得将在院运行病历及其它医疗文书向任 何人（包括患者）提供借阅、复印，如确有需要应报医疗部备 案。
（十四）患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者 对死因有异议的，要告知患者近亲属尸检，家属同意与否， 均在病历中签署意见和姓名，对于家属意见不统一的，要求 所有近亲属均签字。如要求尸检，及时报告医疗部。
（十五）科室要建立医患沟通制度。以召开患者和陪人 座谈会、满意度调查、设意见箱等多种形式加强医患沟通。 不得与患者或陪人争吵。
（十六）在医疗活动中，医务人员尊重患者的知情权和 隐私权，必须履行告知义务，应及时将患者的病情（特殊病 种例外）、医疗措施、医疗风险、特殊检查和用药、超范围 用药等如实告知患者或患者委托人（监护人），严格签署知 情同意书。实施手术、创伤性检查治疗等特殊医疗行为之前， 由手术者或操作者亲自向其说明，征得患者或患者委托人 （监护人）同意，医患双方签字。拒绝检查、治疗及自动出 院者，在指出其后果后，由患者或患者委托人（监护人）签 字，后果自负。及时解答咨询，不做随意的、不负责任、可 能对患者产生不利后果、对其他医务人员和医院造成不良影 响的的解释和回答。
（十七）不得擅自开展未经医院批准的新技术、新方法、 新项目，不得使用未经医院批准的药品、试剂和设备器械及 其他物品。
（十八）超范围用药，未履行签字手续，造成患者不能 报销，出现纠纷产生经济补偿的，由当事人承担一切费用， 进修医师、研究生、实习医师无处方权，如出现擅自开方， 其经济损失由科主任和带教老师承担。
（十九）加强急诊、疑难危重、诊断不明、干部保健患 者的管理，三日不确诊应及时采取措施并加强与患者沟通。 急会诊、多科会诊、重大抢救时，准时到达，不得延误。重 危、手术、新入院、急症患者必须立即察看和处理，新入院 病人次日要有上级医师查房。手术后三日内手术医师每日查 看患者并有记录。抢救病人主管医师应在场，夜间抢救听班 医师应在场。
（二十）危重、老年、儿童、无陪人患者住院期间做院 内检查，要有医师陪同。若违反此规定造成不良后果，将追 究科室和当事人责任。
（二十一）医务人员在保证医疗工作实施过程中，注意 保护自身安全。
（二十二）会诊医师必须具有本院医师执业注册证书， 应在规定时间内到达和完成会诊。
（二十三）在不影响诊断治疗的前提下，执行辅助检查 互认制度，在病历中做好记录。
（二十四）严禁过度检查、过度治疗、开具大处方和不 合理用药。
（二十五）医院相关部门、医疗辅助科室应做好协助、 协调、供应、服务工作，及时高效地帮助解决医疗工作中的 问题。

（二十六）要求所有员工执行首问负责制，负责向来院 咨询、反映或投诉的人员做一定的解释或与相关部门联系， 行风办、应急办、医疗部、护理部、门诊部等负责接受患者 对医疗服务的投诉并向其提供咨询服务。
（二十七）行风办、医疗部、门诊部、护理部等部门在 医院质量与安全管理委员会的领导下，具体负责监督、检查 全院医务人员的医疗服务工作、医务人员执业情况。
（二十八）各科室应加强联系，工作中互相配合，互通 情况
二、医疗事故的处理
（一）医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、 可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议 的，应当立即向所在科室负责人报告。科室医疗纠纷处理小 组应及时对其进行调查、处理，科室负责人应当将调查处理 情况以书面形式分别向医务科、护理部等相关科室，如实反 映情况，不得隐瞒、拖延。
（二）相关职能处室接到报告后，应当配合相关科室共 同进行调查、核实，并将调查情况及时向分管院长汇报。
（三）科室主任或责任医师应参与医疗纠纷、事故处理 的全过程。由当事人提供相关证据后，经科室讨论做出处理 意见并做好对投诉者进行接待、解释工作。各科室必须建立 医疗差错事故登记本，专人负责，详细记录。科内自行解决 者，做好登记，医院不作统计。科室讨论意见也可经医患关 系协调办会同有关科室共同向患者解释，进行调解。
（四）经上述调解过程患者仍不满意的，由医患关系协 调办提交应急办由医院医疗事故鉴定委员会进行鉴定，并将 处理意见反馈给患者，进行调解；调解未果，建议其进行行 政处理或司法诉讼。
（五）科室发生医疗事故争议需封存病历或实物（如血 液、药物等）时，按《医疗事故处理条例》的有关规定执行。
（六）患者死亡后，医患双方当事人不能确定死因或者 对死因有异议的，建议在患者死亡后48小时内进行尸检。 尸检应当经死者近亲属同意并签字。不同意尸检也需要签 字。
三、处罚措施根据医院相关制度、规定、办法等执行。