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精神障碍诊疗规范（2020年版）-神经性贪食
一、概述
神经性贪食是一类以反复发作性暴食及强烈的控制体重的先占 观念为特征的进食障碍，导致病人采取极端措施以削弱所吃食物的 “发胖”效应。主要表现为反复发作、不可控制、冲动性地暴食，继之采 取防止增重的不适当的*M尝性行为，如禁食、过度运动、诱导呕吐，以及 滥用泻药、利尿剂、食欲抑制剂、代谢加速药物等。这些行为与其对自身 体重和体形的过度关注和不恰当的评价有关，神经性贪食患者体重往往 正常或轻微超重。
神经性贪食发病年龄往往较神经性厌食晚，多数发生在青少年晚期 和成年早期，有很大一部分是由神经性厌食发展而来。
二、临床特征和评估
（一）临床特征
1. 心理和行为症状
（1）频繁的暴食发作：暴食发作是神经性贪食主要的临床症状， 常常在不愉快的心情下发生。每个患者发作的频率不等。暴食发作具备 以下几个特点：进食量为正常人的数倍；暴食发作中进食速度很快；病人所食 之物多为平时严格控制的“发胖”食物；患者有强烈的失控感，一旦开 始暴食，很难自动停止；患者常掩饰自己的暴食行为。
（2）暴食后的补偿行为：暴食行为之后患者继之以补偿行为，以 防止体重增加。常用的补偿行为有用手指抠吐或自发呕吐、过度运动、 禁食、滥用泻药、灌肠剂、利尿剂、减肥药（包括食欲抑制剂，加速 机体代谢的药物如甲状腺素片等）。其中，自我诱吐或滥用泻药、利尿剂 等为清除性补偿行为，禁食和过度运动为非清除性补偿行为。当食物 被清除或消耗掉后，又可产生暴食行为，继之采取各种补偿行
为，这样反复恶性循环。
（3）对进食、体重和体形的先占观念：大多数神经性贪食患者体 重在正常范围内，但也有些可能超重，他们关注自己的体像和外形，在意别人 如何看他们，并且关注他们的性吸引力，往往对身体明显感到不满意。
（4）情绪障碍：神经性贪食患者情绪障碍的特点是情绪波动性大， 易产生不良情绪，如愤怒、焦虑不安、抑郁、孤独感、冲动性症状等。 神经性贪食患者的自伤、自杀等行为较神经性厌食发生率高。神经性 贪食共病抑郁障碍远高于神经性厌食。
2. 常见的躯体症状
（1）消化系统：急性胃扩张、反流性食管炎、食管-贲门黏膜撕 裂综合彳正（Mallory-Weiss综合正）、胰腺炎、便秘或腹泻。
（2）皮肤和头面部：用手抠喉呕吐者，手背被牙齿咬伤，而出现 瘢痕（称为Russell征）。呕吐患者容易龋齿、牙齿过敏、咽痛、咽 部红斑、唾液腺分泌增多、腮腺良性肿大等。
（3）代谢系统：由于反复暴食、呕吐、导泻，神经性贪食患者 容易出现电解质紊乱，如低钾血症、碱中毒、低钠血症、低镁血症和低磷 血症。
（4）心脏系统：神经性贪食患者由于呕吐、导泻等行为导致脱 水、水电解质失衡可诱发心脏功能异常。催吐药如吐根可导致心脏传导阻 滞和心律失常。
（二）临床评估
如果患者患有神经性贪食，建议进行躯体评估和精神状况评估， 这是判断疾病严重程度、制定治疗计划的前提和基础。
1. 躯体评估
评估患者是否因为反复暴食和清除行为产生全身多个系统并发 症。对有清除行为的患者需急查电解质和心、电图，注意低钾血症的存在和 QT间期延长等潜在的心律失常风险。清除行为频繁的患者应监测上述 指标。
2. 一般精神病理评估
神经性贪食常与一些精神疾病共病，需要进一步评估是否伴发抑郁障 碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍、酒精或物质滥用、人格障碍等。
3. 进食障碍的精神病理评估，参见本章第二节《神经性厌食》。
三、诊断和鉴别诊断要点
（一）诊断要点
1. 反复发作的暴食：发作时有失控感，进食量明显大于常人，进食速 度快。
2. 暴食后采用补偿行为来防止体重增加，如诱吐、滥用泻药、利尿 剂或其他药物，禁食或过度锻炼。
3. 暴食及补偿行为同时发生，至少平均每周1次、持续3个月。
4. 对体形和体重存在不恰当的自我评价。
（二）鉴别诊断
需要与消化科疾病、重性精神障碍、神经性厌食、颞叶癫痫、发作性 嗜睡贪食综合征等鉴别。根据病史、躯体检查、精神检查、体重特点， 不难鉴别诊断。
四、治疗原则和方法
（一）治疗原则
遵循进食障碍的总体治疗原则。心理治疗对神经性贪食有确定的短 期和长期疗效，且伤害性小，应作为首选治疗。心理治疗疗效不佳或合并 其他精神障碍时可合并药物治疗。没有心理治疗条件或症状较 严重的神经性贪食患者应在充分沟通治疗方案的前提下首先选择药 物治疗或合并药物治疗。因神经性贪食共病心境障碍、物质使用障碍、焦虑障 碍、边缘型人格障碍的比率很高，故应重视共病的诊断和治疗。
（二）常用治疗模块
1. 营养治疗
大部分神经性贪食患者的体重正常，营养重建不是治疗的重心， 营养治疗的着眼点在于恢复规律进食和科学的饮食结构。但有些患者的 体重低于自身生物学上的正常点（不是该患者的健康体重），所以为了 心身稳定还需要增加体重。
2. 躯体治疗
主要是根据内科监测结果对症处理由症状引发的水电解质平衡 紊乱。针对暴食引发的急性胃扩张可能需要进行胃肠减压。
3. 药物治疗
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）是最常使用的治疗药物，其 中的氟西汀是唯一获得美国FDA批准用于治疗神经性贪食的药物，推荐 剂量60 mg/d，氟西汀维持治疗可预防复发。舍曲林（1 mg/d）可以 应用于未成年神经性贪食患者。此外，托吡酯（最高剂量250〜4 mg/d）也可明显减少暴食和清除症状。
这两类药物均需注意避免患者利用药物对暴食冲动的抑制作用 进一步加强节食的可能，应在使用前加以说明，解释节食在疾病发展和维 持中的作用，鼓励患者同时寻求心理治疗，处理对体重和体形的过度关注 和评价带来的心身影响。
神经性贪食患者常有物质滥用的倾向，故在这类患者中应慎用苯二 氮 类及其他容易形成依赖的药物，尤其是同时存在酒精滥用的神经性 贪食患者。
对于共病双相障碍的神经性贪食患者，药物选择应慎重，尽量避免 使用SSRI及其他抗抑郁药。托吡酯更为适用，同时其他心境稳定剂的 选择也应尽量考虑减少体重增加的副作用。
4. 心理治疗
目前证据最充分的是认知行为治疗，作为一线治疗选择，其次是人 际心、理治疗和辩证行为治疗。
认知行为治疗(cognitive-behavioral therapy， CBT)通常为大 约20次的一对一访谈，分为3个阶段。第一阶段使用行为技术和心理教 育技术帮助患者建立一个个性化的疾病解析模型，以理解自身贪食症发 展和维持的机制，开始重建规律的进食习惯，替代之前的暴食清除行为。 第二阶段处理对体形和体重的担忧，以及体形检查、体形回避和肥胖感； 在饮食中引入回避的食物，并逐渐去除其它形式的节食；培养处理日常困 难的技能，以免重拾暴食清除的行为。第三阶段是发展减少复发风险的 方法。
人际心理治疗(interpersonal psychotherapy, IPT)是通过把神 经性贪食患者的暴食清除行为与人际领域的问题联系起来，聚焦于人际 问题进行工作，进而消除暴食清除行为的方法。疗程16〜20次 起效相 对认知行为治疗慢，但长期疗效相当。
辩证行为治疗(dialectical behavior therapy, DBT)已在国 外证实可以减少青少年和成人的暴食、清除行为及非自杀性自伤，在神 经性贪食治疗中显示其优越性。
5. 心理治疗合并药物治疗
心理治疗联合SSRI的疗效优于单药治疗或单独心理治疗，心、理治 疗优于单药治疗。
五、疾病管理
遵循进食障碍疾病管理的基本原则。因有相当一部分神经性 贪食是从神经性厌食进展而来，因此早期识别、治疗神经性厌食、 达到治愈尤其重要。