1、附件3:排放污染物许可证申请表
〔污水处理厂〕
申请单位〔盖章〕
法定代表人〔盖章〕
申请日期
##省环境保护厅制
填表说明
1、填写要实事求是,不得弄虚作假.填表企业对所填内容的真实性负责；
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；
3、填写附表时如空间不够，可自行附页；
4、申请书封面必须加盖企业公章与法人章；
5、该表一式四份〔企业公章复印无效〕，省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县〔市、区〕环保局、申报企业各留存一份.
企业承诺
1. 所提供的数据、材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任.
2. 严格遵守《中华人民##
2、国环境保护法》、《##省减少污染物排放条例》和《##省达标排污许可管理办法》〔试行〕
等相关法律法规与规章的管理规定.
法定代表人签字：
年月曰
一、申请单位基本情况表
申请单位名称
通讯地址
邮政编码
联系人
职务
联系
已发排污许可证编号
中控系统建设时间
设计处理规模〔万吨/日〕
投运时间
实际处理规模〔万吨/日〕
进出是否按要求安装在线监测设施并正常运行
污泥产生量〔吨/年〕
污泥处置方式
、申请单位资源、能源指标消耗与污染物排放情况
上年度实际运行情况
实际处理规模〔万吨/日〕
3、
药剂使用量〔吨/年〕
用电量〔千瓦时〕
污泥产生量〔吨〕
再生水实际回用量〔吨/年〕
其它
上年度污染物排放情况
污染物名称
排放浓度
<水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3>
排放量〔吨/年〕
排放去向
排放标准
浓度
<水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3>
标准名称与其代码
COD
NH3-N
SO2
--
NOx
--
三、污染物指标情况表
本次申请指标
上年度环境统计指标
上次许可证核准指标
污染物名称
排放浓度
<水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm 3>
排放量
〔吨/年〕
排放量
〔吨/年〕
排放浓度
<水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm 3>
排放量
〔吨/年〕
COD
NH 3-N
SO 2
NO x
四、环境保护行政主管部门审核意见
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
