强直性脊柱炎早期诊治新进展.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,强直性脊柱炎早期诊治新进展,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第1页,做人,挺好,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第2页,然而，一些疾病却使得大家挺不起腰杆,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第3页,强直性脊柱炎,（,AS,）,Ankylosing,spondylitis,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第4页,强直性脊柱炎（,ankylosing spondylitis,，,AS,）,AS,是一个慢性炎症性疾病，其病因不明，主要累及中轴骨，不过四肢骨骼也可显著受累。其病变主要发生于骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节滑膜关节、软骨关节以及肌腱和韧带骨骼附着点，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形。,早期主要病变发生在骶髂关节，,尤其是下1/3。,包含关节面含糊、骨质侵蚀、硬化、关 节骨性强直。发生在脊柱病理改变有：椎体边缘骨质侵蚀、方形椎体、骨桥形成或骨性连接、椎 间韧带骨化等。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第5页,强直性脊柱炎（,AS,）发病阶段,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第6页,可控性,1、早期诊疗,a,.,临床表现:,症状、体征,b.试验室检验：CRP、ESR、,HLA-B27、,血清RF、,血常规、尿常规、IgA、,c.影像学诊疗:X线检验CT检验、MRI检验、超声检验、同位素（核医学）,2、早期治疗：,普通治疗、,西药治疗、生物,制剂、,中药治疗,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第7页,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第8页,年全国,AS,研讨会议诊疗方案,1,临床表现,:,(1),腰和,(,或,),脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适,;,或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状连续,6,周,(2),夜间痛或晨僵,0.5h,(3),活动后缓解,(4),足跟痛或其它肌腱附着点病,(5),虹膜睫状体炎现在症或既往史,(6)AS,家族史或,HLA-B27,阳性,(7),非甾体抗炎药,(NSAIDs),能快速缓解症状,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第9页,2.,影像学或病理学,:,(1),双侧,X,线骶髂关节炎,级,(2),双侧,CT,骶髂关节炎,级,(3)CT,骶髂关节炎不足,级者,可行,MRI,检验。如表现软骨破坏、关节旁水肿和,(,或,),广泛脂肪沉积,尤其动态增强检验关节或关节旁增强强度,20%,且增强斜率,10%/min,者,(4),骶髂关节病理学检验显示炎症者,3,诊疗,:,符合临床标准第,1,项及其它各项中,3,项,以及影像学、病理学标准之任何一项者,可诊疗,AS,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第10页,临床症状,一、骨骼系统症状：AS可侵犯滑膜性关节、软骨性关节、韧带、肌腱本身及其在骨附着部，从而引发对应部位临床症状。,二、非骨骼系统症状：,AS,作为一个全身性慢性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关节和肌腱,/,韧带附着点外，还可累及其它器官。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第11页,骨骼系统症状（一）,骶髂关节,最早为骶髂关节炎，后发展至腰骶部、胸椎及颈椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但无神经系体征。下腰痛可从一侧转至另一侧，直腿抬高试验阴性。直接按压骶髂关节或将其伸展，可引发疼痛。有时只有骶髂关节炎,X,线征而无症状和体征。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第12页,骨骼系统症状（二）,腰椎,下腰痛及活动受限多是腰椎受累和骶髂关节炎所致。早期为弥漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、侧弯和旋转均受限。腰椎棘突压痛，腰背椎旁肌肉痉挛。后期有腰背肌萎缩。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第13页,骨骼系统症状（三）,胸廓胸椎,腰椎受累后涉及胸椎，可有胸背痛、前胸和侧胸痛，胸部扩张受限。胸痛为,吸气性,，可因咳嗽、喷嚏加重。主要因为肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和胸锁关节受累。胸廓扩张度较正常人降低,50%,以上。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第14页,骨骼系统症状（四）,颈椎,早期可为颈椎炎，由胸腰椎病变上行而来。可发生颈,-,胸后凸畸形，头部固定于前屈位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈椎部疼痛，沿顶部向头部放射，神经根痛可放射至头和臂。有颈部肌肉痉挛，最终肌肉萎缩。个别患者症状始自颈椎，逐步向下涉及胸椎和腰椎，称,Bechterew,病。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第15页,骨骼系统症状（五）,周围关节,周围关节受累率为肩和髋,40%,、膝,15%,、踝,10%,、腕和足各,5%,，极少累及手。肩和髋关节活动受限较疼痛突出，早期滑膜炎期，即活动受限，伴随病变进展，出现软骨退变，关节周围结构纤维化，关节强直。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第16页,非骨骼系统症状（一）,心脏病变,脊柱炎较重并有全身和周围关节病患者，心脏病变常见。表现为主动脉瓣闭锁不全、心脏扩充和房室传导阻滞，并可发生阿,-,斯综合征。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第17页,非骨骼系统症状（二）,眼部病变,结膜炎和虹膜炎发病率可达,25%,，眼部侵犯在周围关节病变者较常见。病程越长，发生虹膜炎机会越多。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第18页,物理检验（一）,Schobers test,如图：,从髂后上脊连线中点向上、向下分别作一标识，令患者双腿站直弯腰，如上下两标识之间间距增加少于,4,cm,即为,(+).,10cm,5cm,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第19页,物理检验,(,二,),胸廓活动度检验：在第,4,肋间隙测量，深呼、吸之胸围差,3,个,),及严重椎体炎，或轻、中度椎体后部病灶，年纪在,50,岁以下者强烈提醒,AS,早期病变,FS-T2WI（,fat-saturated T2weighted image,）,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第49页,26-year-old man with early active sacroiliitis.,A and B,STIR(A)and fat-saturated fast spin-echo T2-weighted(B)images show hyperintense lesions consistent with bone marrow edema in sacral and iliac aspects of sacroiliac joints.,B,one,M,arrow,E,dema,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第50页,C,Contrast,enhanced T1-weighted image shows enhancement in lesions.,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第51页,D F,Lesions are hyperintense on diffusion-weighted images at b values of 1,000(D),600(E),and 100(F)s/mm,2.,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第52页,Fig.234-year-old woman with chronic low back pain of mechanical origin.Sacroiliac joints and subarticular areas were normal.A,Black-and-white apparent diffusion coefficient(ADC)map shows 12 regions of interest(ROIs)placed in subarticular surface of sacroiliac joints.,B,Color ADC map shows ADC values of ROIs in normal-appearing areas.,apparent diffusion coefficient(ADC),强直性脊柱炎早期诊治新进展,第53页,Fig.326-year-old man with early active sacroiliitis.A,Black-and-white apparent diffusion coef ficient(ADC)map shows placement of regions of interest over affected areas.B,Color ADC map shows increased ADC values in affected areas(lesions).,apparent diffusion coefficient(ADC),强直性脊柱炎早期诊治新进展,第54页,全身,MR,I,全身（包含整个中轴骨、肩关节和骨盆）MRI检验能够有效评定早期AS患者（可疑或确诊）炎症病变发生部位、分布。,依据,Baraliakos,等研究，与颈、腰椎相比较，脊柱关节炎在胸椎更为常见。经采取,STIR,序列发觉，颈椎、胸椎及腰椎,Modic type I,改变分别为,26%,74%,24%,。其中,T7T8,最常受累。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第55页,男性，,28,岁，后背部痛,7,个月，怀疑早期,AS,。冠状位,MR,见骶髂关节受侵，松质骨水肿。矢状位见胸椎椎体前缘骨质侵润。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第56页,男性，30岁，被确诊为AS（连续背痛7年，,BASDAI 4.8,HLA B27,阳性,).,矢状位,STIR,显示胸腰椎炎症（如箭头所表示）。,L4,棘突旁软组织炎症,(,如弧形箭头所表示,),强直性脊柱炎早期诊治新进展,第57页,AS是最常见脊柱关节炎。因为信号强度差异，TIWI，T2WI，,STIR,FS,T2,WI,等序列能够对早期骶髂关节炎症改变做出有效评价。当前，很多研究都采取这些序列来评定病变。为了实现对本病病理过程功效成像，这些年来，CE,T1,WI,及,DWI,也已经被广泛使用。大多数研究表明：上述各种方法都被证实对显示组织微观结构很有价值，CE,T1,WI及,DWI,对急性炎症量化评定、疗效评定比TIWI及,DWI,T2WI，,STIR,及FS,T2,WI更为敏感。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第58页,彩超检验,超声检验显示，SA骶髂关节炎以多血流信号为主，血流阻力指数（RI）较低。骶髂关节血流丰富程度及RI分级指标可做为AS诊疗指标，但对活动性评定价值不大。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第59页,SPECT,骨显像对强直性脊柱炎临床诊疗,99m,锝,-,亚甲基二膦酸盐全身骨关节显像对判断强直性脊柱炎病变骨质代谢活跃程度和病变程度以及评定骨质病变范围有一 定价值,。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第60页,骶髂关节穿刺诊疗早期强直性脊柱炎,为了提升AS早期诊疗可能性,对于那些可疑,、,不确定,影像,学检验,有一定改变而临床表现显著,试验室指标高度怀疑,、,可能AS0,能够考虑做骶髂关节穿刺、滑膜病理检验,。CT导引下骶髂关节穿刺,定位,准确,该部位也无主要神经血管,普通很安全,。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第61页,AS,与其它骶髂关节疾病判别,1.,类风湿性关节炎：好发于,40-60,岁女性，常为多关节发病，受累关节呈对称性、大小关节皆可受累，较多侵及上肢小关节，但极少累及骶髂关节及脊柱，骨质疏松改变比,AS,显著。,2.,骶髂关节结核：常为一侧发病，且以破坏为主，软骨下硬化不显著，身体其它部位可发觉结核病灶。,3.,致密性髂骨炎：病变仅侵犯髂骨，有硬化带与正常骨质分界显著，极少形成骨性强直。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第62页,诊疗小结,总而言之，,AS,早期,诊疗,中，,临床症状、体征、试验室检验、,X,线,、CT、MRI,、SPECT,和,CT引导下骶髂关节穿刺,各 有 特 点，具 有 一 定 特异性,。,影像学检验作为其诊疗方法,之一,，,含有主要优势,。X线检验费用相对低廉，能够做为筛查基础伎俩。MRI,较,X,线,及CT,能更早发觉病变和发觉更多 病 变，但 在,检验费用方面,与,X线及CT,相比不含有优势,。SPECT费用更为昂贵，创伤大，仅做为补充伎俩。CT引导下骶髂关节穿刺属于有创检验。所以，,影像学综合检验对病变早期确诊含有主要价值,。,当临床试验室指标提醒,AS,时,，,首选,X线,检 查，,筛选可疑部位，再深入行CT或MRI检验,，,必要时行骶髂关节穿刺确诊。,依据患者情况以及医院设备配置情况将各种检验方法,充分结 合,，,可为,AS,早期诊疗和治疗提供有力医学佐证,。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第63页,治疗标准,快速控制症状,合理使用激素,及早使用缓作用药,联适用药：以若干年计，不宜太短,定时放射学随访,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第64页,普通治疗,必要心理干预，树立对本病治疗正确态度，既不消极，也不盲目乐观。,体,育,锻炼,：,指导患者进行主动、正确体育锻炼。（,如太极拳,、,柔软体操、瑜珈、游泳、慢跑,等,）,1、维持胸廓活动度,2、保持脊柱灵活性,3、肢体活动,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第65页,西药治疗,1.,非甾体类抗炎药,作用：抗炎、减轻疼痛和僵硬。,副作用：胃肠道刺激症状。,应用：吲哚美辛、萘普生、布洛芬。,2.,柳氮磺胺吡啶（考虑强直性脊柱炎发病可能与肠源性菌感染相关）,作用：抗炎和缓解病情。,副作用：磺胺类药品过敏者禁用，腹泻和皮疹。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第66页,西药治疗,3.糖皮质激素,不能阻止强直性脊柱炎发展，而且长久使用利大于弊，故不作为常规用药。,使用指征：病情进展急剧、症状严重、非甾体类抗炎药无法控制时，采取短时间静脉路径激素大剂量冲击治疗。,4.阿米替林：,最大优势是促进睡眠完整性，减轻了疲乏感,，,并无抗炎作用，却是小剂量NSAISs最好辅助治疗方式,5.,甲氨蝶呤,、,雷公藤制剂,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第67页,生物制剂,当前国外已经有抗种瘤坏死因子（TNF）-,用于治疗活动性或抗炎药治疗无效AS,至今已经有3种制剂infliximab（商品名Remicade），Etanecept（商品名Enbrel）和adalimumab。Infliximab是抗肿瘤坏死因子单克隆抗体,本品不良反应有感染，严重过敏反应及狼疮样病变等,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第68页,中药治疗,益肾补督，活血，强筋壮骨贯通整个治疗,早期：佐用祛风胜湿，湿有化热者清利湿热；,中期：重视温补肾阳，多使用温阳不伤阴之品，如仙茅、仙灵脾等；,后期：主张使用虫类药品搜痰剔瘀。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第69页,思索,1、脊柱序列改变对AS诊疗价值；,2、全脊柱X线正侧位片对AS诊疗价值；,3、因为缺乏大样本支持，需要深入研究ADC在早期AS病损中诊疗价值。,强直性脊柱炎早期诊治新进展,第70页,