内科疾病的神经系统损害.pptx

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,概述,Wegener肉芽肿诊疗首次在1936年被一个德国病理学家提出，本病是一个少见可危及生命主要累及中小血管坏死性，肉芽肿性，系统性血管炎。本病病因当前还不清楚，其发病机制主要是因为血管壁炎症性改变引发全身各器官血流灌注不足，从而造成组织器官损伤。,本病主要累及上，下呼吸道及肾脏。少数情况下亦可累及眼，耳，皮肤，关节，心脏，及神经系统。本病可在任何年纪发病，但以4060岁为多见。男女发病百分比基本相等。,内科疾病的神经系统损害,第1页,临床表现,Wegener肉芽肿最见首发症状为上呼吸道症状，可伴有发烧乏力，疲劳感，体重下降，盗汗，关节及肌肉疼痛。伴随疾病进展，上呼吸道症状可逐步加重并出现其它系统受累症状。,（一）上呼吸道,几乎全部Wegener肉芽肿病人都会出现上呼吸道症状，包含鼻窦炎，流血性或无色鼻涕及其它感冒症状，常规治疗无效并进行性加重,流涕多由鼻炎或鼻窦炎所致。另外可出现鼻中隔塌陷，咽鼓管堵塞后慢性耳聋，鼻旁窦疼痛，牙龈肿胀，扁桃腺炎等,内科疾病的神经系统损害,第2页,（二）肺,尽管少数病人能够不出现肺部症状，但绝大多数患者都会出现肺部表现：包含，咳嗽，咳血，呼吸急促，胸部不适。胸片多表现为双侧多发结节影或结节伴有空洞。,（三）肾脏,大约有3/4病人伴有肾脏损伤，但绝大多数不出现临床症状。而仅有试验室检验异常。,内科疾病的神经系统损害,第3页,（四）骨骼肌肉系统,表现为关节或肌肉疼痛，2/3病人可出现关节肿胀，尽管关节疼痛比较严重，但不会引发永久性关节损害和畸形。,（五）眼,Wegener肉芽肿能够以各种方式侵犯眼部。如：结膜炎，巩膜炎，球后假瘤 眶内脓肿，视网膜动脉梗塞等。症状包含眼红肿，疼痛，眼球突出，视力下降，视神经受压萎缩等。虹膜炎可发生于711%病人，而且和系统性病变相平行，虹膜炎加重意味着病变恶化。坏死性虹膜炎和溃疡性角膜炎是最严重症状。,内科疾病的神经系统损害,第4页,（六）皮肤,患者可出现较小红色或紫色斑丘疹或疱疹，能够伴或不伴有疼痛。,（七）神经系统约有1/3患者伴有神经系统症状，多表现为周围神经或颅神经症状。可分为三类,：多数单神经炎，远端对称单神经炎，不能分类周围神经损伤。少数患者可出现多颅神经受损表现。,（八）其它,可出现气道狭窄（风管征）表现为声音嘶哑，呼吸困难，咳嗽等。,内科疾病的神经系统损害,第5页,分类,Generalized type:各系统广泛受累,Limited type:主要累计呼吸道，肾脏不受损伤。,Very limited type:只有眼部受损表现,内科疾病的神经系统损害,第6页,诊疗,病史及临床表现,体格检验,对普通治疗方法及抗生素无效,试验室检验,（1）贫血（红细胞计数下降），白细胞及血小板计数上升，血沉增快。,（2）肾脏损伤试验室表现,（3）中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）增高,内科疾病的神经系统损害,第7页,ANCA,（1）经过ELISA方法所测得ANCA浓度，对Wegener肉芽肿诊疗特异性可到达99%.其敏感性因疾病活动度不一样而异。在广泛型患者其敏感性可达96%，不足患者可达67%，而恢复期患者只有32%,（2）ANCA有两种亚型：胞浆抗体（c-ANCA）和核周抗体（P-ANCA）。c-ANCA对Wegener肉芽肿特异性更高。,（3）少数Wegener肉芽肿病人ANCA为阴性,内科疾病的神经系统损害,第8页,影像学检验,胸片或肺部CT可见双侧多发结节影,活检,是当前唯一能够确诊伎俩，可在鼻腔，肺部，肾脏取组织病理检验，显微镜下可发觉血管炎和肉芽肿性改变。,内科疾病的神经系统损害,第9页,治疗,（1）经过正确治疗多数患者预后很好。NIH进行临床试验包含158例Wegener肉芽肿患者，经过激素和环磷酰胺治疗后，90%得到缓解，80%得以存活。,（2）当前推荐糖皮质激素与细胞毒性药品联合应用。,（3）大约有50%患者在停药后二年内复发，亦有少数病人在治疗期内复发。,（4）注意用药产生副作用,内科疾病的神经系统损害,第10页,（一）强松,(1)剂量：1mg/kg/day,（2）用药34个月后，若症状有所改进改为隔日口服,（3）逐步减量，疗程为612个月,（4）副作用主要包含：肥胖，应激性溃疡，电解质紊乱，类固醇肌病，骨质疏松，肾上腺皮质功效不全等。,（二）环磷酰胺,(1）初始剂量取决于患者体重和肾功效。用药期间注意监测血常规,内科疾病的神经系统损害,第11页,（2）惯用剂量为2mg/kg/day,清晨顿服。治疗疗程为一年,（3）一年后逐步减量或改为其它免疫抑制剂如：氨甲蝶呤或硫唑嘌呤,（4）副作用主要包含：骨髓移植作用，脱发，带状疱疹，出血性膀胱炎,（三）氨甲蝶呤,（1）与强松联合应用于活动但无生命危险Wegener肉芽肿患者,（2）剂量为20-30mg每七天一次口服或肌肉或静脉注射,（3）用药12年后逐步减量至停药,（4）严重肝肾功效损伤者禁用,内科疾病的神经系统损害,第12页,（四）硫唑嘌呤,（1）用于已经使用CTX并得到缓解病人,（2）剂量：50mg tid po,(3)疗程12年后逐步减量。,（4）副作用主要包含：骨髓抑制，胃肠道症状，肝功效损害和高热。,内科疾病的神经系统损害,第13页,病例：,患者，女，岁。主因：“全身性麻木无力伴咳嗽20 个月”入院,患者年11月起无显著诱因出现左侧颜面部麻木，手触摸时有戴面罩感。于当地医院按面神经炎治疗无效。半个月后出现重复咳嗽，但无咳痰，咳血，发烧等症状。胸片提醒有间质性肺炎。经青霉素治疗（剂量不祥）咳嗽症状暂时好转。但面部麻木感逐步加重，并伴有面部针刺样疼痛。年4月中旬起，逐步出现右侧面部麻木，吞咽呛咳并伴有双下肢麻木无力伴自发性疼痛，左上肢麻木，无力。与当地医院查颈椎片，头颅MRI未见异常，诊疗为“多发性周围神经炎，肺部感染”。给于地塞米松20mg治疗，症状稍有好转，出院后强松维持治疗7个月。症状无显著好转。年5月起出现右手麻木，无力。咳嗽及吞咽呛咳症状加重。伴低热，盗汗，体温波动于37.5度左右。患者曾应用各种抗生素，但症状仍进行性加重。自发病以来，体重减轻约20多千克。大小便正常。,内科疾病的神经系统损害,第14页,既往体健，患者否定基础疾病史,查体：生命体征平稳，有腋下可触及肿大淋巴结。双肺呼吸音粗。心脏律齐，无杂音及额外心音。腹平软，肝脾肋下未及。,内科疾病的神经系统损害,第15页,专科查体：双侧眼睑无下垂，瞳孔右侧4.5mm，左侧3.0mm，对光反射稍迟钝。右眼视力稍差，眼球各方向活动正常。头面部各种感觉均消失，双侧角膜反射消失，左侧鼻唇沟变浅。伸舌偏右，张口下颌偏右，颈软，抬头肌力2度，四肢肌力3度，肌张力降低，腱反射消失，双侧病理征阴性。四肢各种感觉均消失，以远端为重，躯干部感觉减退，感觉消失及感觉过敏并存。肢体末梢可见营养不良。共济动作因肢力差无法查。,内科疾病的神经系统损害,第16页,EEG:基本电活动为910Hz节律，未见痫样放电,骨穿：未提醒血液系统肿瘤,EMG+NCV:周围神经损害，感觉和运动神经都受累，感觉神经损害更显著。,头颅MRI：未见显著异常,PET:双肺野，右侧肺门淋巴结，纵隔淋巴结FDG代谢异常增高，考虑恶性病变可能。,辅助检验：,IFE（固定电泳）IgG,IgA IgM未见异常。未见M蛋白,脑脊液：蛋白102，氯化物108，糖3.1 细胞数10（外院结果),CEA0.2 CA153:30.3 CA199:30.6 CA125:16.4,ESR:31,BUN:2.4(2.57.0)肌酐：53（50130）,dsDNA:366(100),尿微白蛋白：19.1（030ug/l)尿1微球蛋白5.54(0-12ug/l),ANCA,:PR3 139.1(0-20u/ml),mpo:128.6(020u/ml),内科疾病的神经系统损害,第17页,内科疾病的神经系统损害,第18页,内科疾病的神经系统损害,第19页,内科疾病的神经系统损害,第20页,内科疾病的神经系统损害,第21页,