2022ESCERS肺高血压诊疗指南右心导管部分解读.docx

2022 ESC/ERS 肺高血压诊疗指南：右心导管部分解读(全文)
2022 ESC/ERS 肺高血压诊疗指南颁布后，国内多个机构和专家从不 同角度进行了解读。本人阅读新指南的右心导管部分后，发现其更新部分 更具有指导意义。
新指南强调右心导管是诊断肺高血压和对其进行分类的金标准。同时 指出，对右心导管结果解读需要在全面临床背景下，与其他检查结合起来 分析。为规范右心导管检查，指南列出必须要测量或计算的血流动力学参 数，包括正常值(如下表)，据我所知在权威的指南性文件当中，该指南 是首次把右心导管测量的数值的正常值标注出来，方便临床医生参考。
洌品指标
正常值
右房平均压，(RAP)
2 〜6 mmHg
肺动脉收缩压・"PAP)
15—30 mmHg
肺动豚舒张压,(dPAP)
+-12 mmHg
肺动脉平均压一(mPAP)
8—20 nnnHg
肺动脉平均楔压.(PAW)
< 15 mmHg
心输出量.(CO)
47 L mia
混合酩脉氧饱和度，(SvOj
65-80%
动脉氧饱和度.岱a。】)
954%
体循环血压
120. SO mmHg
算数据
正
肺血管阻力，(PVR)
03-2.0 WU
肺血管阻力指数.(PVRI)
3-3 5 Wm2
全肺阻力.CTPR)
<3 WU
心指数，(CI)
2.5M.0 L/minm2
每搏星(SVI
6CMOO mL
每搏星指数，(SVI)
33T7 mL rn2
肺动脉顺应性(PAC)
> 2.3 L'mmHg
如果实在不能全部获取，指南还指出右心导管检查最低需测量出混合 静脉血氧饱和度(SvO2)和动脉血氧饱和度(SaO2)，心输出量应用直接Fick 法或热稀释法测量，后者不适用于分流患者。每名患者都应该测量肺血管 阻力(PVR)，所有参数测定包括肺动脉楔压(PAWP)都应在呼气末(没 有屏气动作)时测量，在胸内压波动较大时才建议用平均值。如果不能准 确测量PAWP ，可用左心导管测量左室舒张末压力来替代。指南还给出了 右心导管的禁忌症:包括已知右室或右房血栓或肿瘤，近期植入起搏器(＜1 个月)，右心机械瓣或经导管三尖瓣修复系统TriClip以及急性感染。最 可怕的并发症是肺动脉穿孔，因为肺动脉压力增高时，一旦出现会像冠脉 一样喷涌。
急性血管扩张试验
急性血管扩张试验的目的是筛选出对服高剂量钙通道阻滞剂有效 的患者。仅应对IPAH、DPAH和HPAH患者推荐进行急性血管扩张试验 试验。急性血管扩张试验阳性标准仍为：用药后mPAP下降幅度＞10 mmHg ，且mPAP 值下降到＜40 mmHg ，同时心输出量增加或不变。与 前版指南不同，腺苷因为副作用大，不再推荐应用。
推荐用于急性血管扩张试验药物
碰
给药途
三哀期
剂备
持巍时位
一氧叱翅

工.30 s
10-20 p.p.m. i -10 m i
伊洛前列禾
吸入
30 itin

依前列酉
晋脉
3 min
2-12
10 mind ng/kg/min
运动右心导管检查
2015年指南还没有明确定义运动肺高血压，而2022年指南对运动右 心导管做了比较详细的阐述。右心导管检查，同时也是运动中评价心肺的 血流动力学状态和定义运动肺高血压的金标准。右心导管检查主要是针对 临床不能解释的呼吸困难和静息时血流动力学正常的患者，目的是用于发 现早期的肺血管疾病或者左心功能不全。为了较大程度地获得信息，运动 右心导管检查可以和心肺运动实验同时进行。根据已有证据，运动右心导 管和普通右心导管以及心肺运动试验相比，并没有增加额外的并发症。运 动中需要不断进行增量运动，同时重复测量血流动学参数，每个运动级别 最低要求的测量参数包括评价肺动脉压(mPAP),肺动脉收缩压，肺动脉 舒张压，PAWP, CO,心率和周围血压。另外，在静息和运动高峰时还要 测量右房压，混合静脉血氧饱和度(SvO2)，动脉血氧饱和度(SaO2)，还应 该计算mPAP/CO 和PAWP/CO 斜率。对早期肺血管病，PVR可能正 常或静息时轻度升高，但在运动时mPAP可能急骤升高，此时mPAP/CO 的斜率＞3 mmHg/L/min，而 PAWP/CO斜率常保持＜2 mmHg/L/min 。
左心功能不全患者如射血分数保留的心衰和/或二尖瓣动态关闭不全，可能 其静息时PAWP 正常，在运动时常表现为mPAP 和PAWP 急骤升高， 其mPAP/CO 和PAWP/CO斜率也增加。
液体负荷试验：
对临床提示左心疾病，而PAWP ＜15的患者，给予补充液体负荷可能 显示左室舒张功能障碍，现有证据多集中在射血分数保留的心衰。普遍接 受的方法是在5~10min内快速输注约5ml（7 10 mL/kg）生理盐水，可 以发现PAWP的异常增高，如>18提示射血分数保留的心衰，但以上仍 需长期验证。还有研究提示行右心导管时被动抬高下肢能帮助发现隐匿性 射血分数保留的心衰。
先心病相关肺高血压中的应用
对先心病相关肺高血压，指南提醒先心病因继发红细胞增多，可能高 估肺血管阻力。右心导管检查在评价先心病是否有指征闭合缺损方面，本 指南全盘采纳了 2020 ESC成人先心病指南的相关建议见下），同时也提 醒是否闭合缺损不能仅仅依靠右心导管测定的血流动力学来决定，需要参 考其他临床指标，如运动能力，实验室检查，影像学资料等。例如，在进 行6分钟步行试验或心肺运动试验时出现运动中血氧不饱和的患者，或出 现继发性红细胞增多症因而提示动态逆向分流时，不具备闭合缺损的指 征。在艾森曼格综合征的患者禁忌闭合缺损，在小缺损/同时巧合发生的缺 损疾病进展类似特发性肺动脉高压者，闭合缺损可能对患者不利。先心 病左向右分流伴肺高血压的患者，虽然可以应用血管扩张试验来帮助评价 是否有封堵的指征，但其是否可用于决定手术可行性或术后PVR是否恢复 正常，并没有前瞻性的数据支持。
指南对QP ： Qs> 1.5的患者依据计算的肺血管阻力（PVR）是否闭合分流 的建议：
ASD、VSD或PDA 伴PVR<3 WU的患者，建议闭合分流（I C 类推荐）
ASD、VSD或PDA 伴PVR在3-5 WU的患者，应该考虑闭合分流 （Ila C类推荐）
ASD伴PVR>5WU 但PAH 靶向治疗后降至<5WU ，可以考虑闭合 分流（lib C类推荐）
VSD或PDA 伴PVR>5WU的患者，在专业医学中心经仔细评估后
可以考虑闭合分流（lib C类推荐）
ASD经靶向治疗后PVR仍然>5WU ，不建议闭合分流（III C类推 荐）