学生视力不良及影响因素专项调查表.docx

ID
表4 学生视力不良及影响因素专项调查表
（小学及中学使用）
内蒙古自治区： 盟市： 片区：（1好片；2中片；3差片）
区（县）：监测点：（1城；2郊）
学校名称（盖章） 填表日期：年月日
A基本信息

调查内容
选项
A01
年级代码

A011
身份代码

A02
性别
1.男 2.女
A03
是否住校
1.是 2.不是
A04
你的民族
1.汉族2.蒙古族3.藏族
4.壮族5.回族 6.其他

B、校内用眼环境

调查内容
选项
B01
班级座位定时调换吗？
1. 从不（或仅个别人轮换）
2. 一学期一次3. 一个月一次
4.两周一次5.每周一次
B02
课桌椅高度会根据你的身高进行调整吗？
1. 从不或课桌椅不可调
2. 一学年一次
3. 一学期一次
4. 两至三个月一次
B03
在学校，你每天做几次眼保健操？
1. 1次
2. 2次
3. 3次及以上
4. 在校不做
B04
在课间休息时，你一般在哪里活动？
1.教学楼内 2.户外（如操场等）

C、校外用眼情况

调查内容
选项
C01
在过去一周里，你平均每天放学后做作业/ 读书写字多长时间？
1. 不到1小时
2. 1-2 （不含2）小时
3. 2-3 （不含3）小时
4. 3小时及以上
5. 不知道6.没有作业
C02
在过去一周里，你参加英语、数学、写作等 文化类补习班共多长时间？
1. 不到1小时
2. 1-2 （不含2）小时
3. 2-3 （不含3）小时
4. 3小时及以上
5. 不知道6.无补习班

C03
你从几岁开始参加课外学习班？
1. 3岁以前2. 3岁
3. 4岁4. 5岁
5. 6岁及以后（跳至C05）
6. 从来没参加过（跳至C05）
C04
你上小学前参加过哪类课外学习班？（可多 选）
1. 乐器类（钢琴、古筝等）
2. 文化课类（英语、数学、书法等）
3. 体美类（武术、跆拳道、游泳、戏曲、
舞蹈、画画等）
4. 棋类（围棋、象棋、国际象棋等）
C05
为让你有更多时间做作业或上补习班，家长 会减少你运动的时间吗？
1.经常2.有时3.没有
C06
家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏 时间？
1. 是，每天不超过――分钟
2. 否

D、读写姿势

调查内容
选项
D01
你在读写时，胸离桌子边沿超过一拳？
1.从不 2.偶尔3经常4.总是
D02
你在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘 米，约2个小号矿泉水瓶长）？
1.从不 2.偶尔3经常4.总是
D03
你在读写时，手指距离笔尖一寸左右（3.3
厘米）左右？
1.从不 2.偶尔3经常4.总是
D04
老师是否提醒你注意读写姿势？
1.从不2.偶尔3.经常4.总是
D05
父母是否提醒你注意读写姿势？
1.从不2.偶尔3.经常4.总是

E、电子屏幕使用情况

调查内容
选项
E01
在过去一周里，你平均每天看多长时间电视 （包括电视游戏如X-BOX）？
1. 我没有看过
2. 不到1小时
3. 1-2 （不含2）小时
4. 2-3 （不含3）小时
5. 3-4 （不含4）小时
6. 4小时及以上
E02
在过去一周里，通常你每天用电脑的时间？
1. 我从没有用过
2. 不到1小时
3. 1-2 （不含2）小时
4. 2-3 （不含3）小时
5. 3-4 （不含4）小时
6. 4小时及以上
E03
在过去一周里，你平均每天使用移动电子设 备（包括手机、掌上游戏机、平板电脑等） 时间？
1. 我从没有用过
2. 用过，平均每天____小时=分钟

F、近距离用眼（包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等电子屏幕）习惯

调查内容
选项
F01
你在阳光直射下看书或电子屏幕吗？
1.从不2.偶尔3.经常4.总是
F02
你在天黑后看电子屏幕时关灯吗？
1.从不2.偶尔3.经常4.总是
F03
你会躺着或趴着看书或电子屏幕吗？
1.从不2.偶尔3.经常4.总是
F04
你在走路或乘车时看书或电子屏幕吗？
1.从不2.偶尔3.经常4.总是
F05
你天黑后在家读书写字用什么灯光？
1. 同时使用台灯和屋顶灯
2. 仅使用台灯
3. 仅使用屋顶灯
4. 其他
F06
你在用电脑时，眼睛距离电脑显示屏的距离 超过66厘米（约3个普通矿泉水瓶长）吗？
1.从不2.偶尔3.经常
4.总是5.从不用电脑
F07
你在看电视/玩电视游戏时，眼睛距离电视 显示屏的距离超过3米吗？
1.从不2.偶尔3.经常
4.总是5.从不看电视
F08
在近距离用眼时，多长时间休息一次眼睛
（远眺、闭目或户外活动等）？
1.15分钟及以内
2. 超过15分钟，但不到0.5小时
3. 0.5-1 （不含1）小时
4. 1-2（不含2）小时
5. 2-3 （不含3）小时
6. 3小时及以上

G、户外活动及睡眠情况

调查内容
选项
G01
过去一周里，你每天白天户外活动时间是多 少（可累计）？
1. 不到1小时
2. 1-2（不含2）小时
3. 2-3（不含3）小时
4. 3小时及以上
5. 不知道
G02
你平均每天的睡眠时间为？
小时分钟

H、近视检查及矫治情况

调查内容
选项
H01
你的父母是否近视？
1. 只有父亲近视
2. 只有母亲近视
3. 父母都近视
4. 父母都不近视
H02
你过去一年内做过几次视力检查？
1. 0次2. 1次
3. 2次4. 3次
5. 4次及以上
H03
不戴眼镜的情况下，你是否有一只或两只眼 睛的视力低于5.0？
1. 是
2. 否（结束问卷）

H04
有医生告诉你，你的眼睛有以下问题？
（可多选）
1. 近视
2. 远视
3. 斜视
4. 弱视
5. 其他，请填写
6. 没看过医生
H05
你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫 正？（可多选）
1. 眼部手术
2. 药物治疗（如阿托品滴眼液等）
3. 角膜塑形镜
4. 框架眼镜
5. 隐形眼镜
6. 其他治疗措施，请填写
7. 都没有（结束问卷）
H06
你平时佩戴眼镜/隐形眼镜吗？
1. 一直佩戴，从―岁开始佩戴
2. 有时佩戴，从一岁开始佩戴
3. 不佩戴
H07
你在配制现在的眼镜前，曾接受过以下哪些 检查？
1. 验光
2. 散瞳（散瞳后，你在太亮的地方会睁
不开眼）
3. 散瞳和验光
4. 都没有